多模式鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察

陜西省人民醫(yī)院麻醉科 (西安 710068) 晁華絨 王 暉 張 昕 丁 慧

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已在臨床廣泛應(yīng)用,但仍有術(shù)后疼痛和不良反應(yīng)發(fā)生。本研究將非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯、酮洛酸與阿片類藥物芬太尼聯(lián)合,用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,芬太尼用量及不良反應(yīng)發(fā)生率,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者 60例,年齡 17～64歲,體重 45～ 83kg,ASAⅠ ～ Ⅱ 級,既往無嚴(yán)重心肺疾病,肝腎功能正常,凝血功能正常,無異常出血及消化道潰瘍病史,無藥物過敏史。 60例患者隨機(jī)分為 3組,芬太尼組,氟比洛芬酯組,酮洛酸組。 3組患者年齡、體重等無顯著差異(P＞ 0.05)。

2 麻醉方法 術(shù)前用藥:魯米那 0.1,阿托品 0.5mg術(shù)前 30min肌肉注射?；颊呷胧液箝_放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、SpO2。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg,芬太尼 2～ 4 μ g/kg,丙泊酚 1～ 2mg/kg,阿曲庫銨 0.5mg/kg靜脈注射。氣管插管后接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持給予異氟烷吸入復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注。術(shù)中酌情追加肌松劑。手術(shù)結(jié)束即刻停止瑞芬太尼輸注,連接靜脈鎮(zhèn)痛泵開始術(shù)后鎮(zhèn)痛。 3組病人鎮(zhèn)痛泵配方均為芬太尼 0.2 μ g/kg+托烷司瓊5mg/100ml。 背景輸注流量 2ml/h,PCA 0.5ml/次 ,鎖定時間 15min。氟比洛芬酯組于手術(shù)結(jié)束前 15min靜脈注射氟比洛芬酯 1mg/kg,酮洛酸組于術(shù)前 15min靜脈注射酮洛酸 0.5mg/kg。

3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后 2h、4h、8h、12h、24h疼痛視覺模擬評分即 VAS評分,Ramsay鎮(zhèn)靜效果評分,BCS舒適度評分。3組病例均由同一麻醉醫(yī)師訪視評分。V AS評分分為 0～ 10分,0分為無痛,10分為劇痛,小于 3分為輕度疼痛,3～ 6分為中度疼痛,大于 6分為重度疼痛。 Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜、合作;3分為嗜睡、能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡,呼喚不醒。 BCS評分分 5分,0分持續(xù)疼痛;1分安靜時無痛;2分翻身時疼痛;3分翻身無痛;4分咳嗽時無痛。記錄 24h三組患者芬太尼用量,PCA按壓次數(shù)及術(shù)后呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

術(shù) 后 2h、4h、8h、12h、24h三 組 病 人 VAS、Ramsay、BCS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05,見表1),三組病人鎮(zhèn)痛效果均滿意,無過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。 3組病人術(shù)后 24h芬太尼用量,PCA按壓次數(shù)見表 2。芬太尼組芬太尼用量及 PCA按壓次數(shù)均大于其它兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。氟比洛芬酯組與酮洛酸組之間比較差異無顯著性(P＞0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生率芬太尼組術(shù)后發(fā)生惡心 3例(占 15%),頭暈 5例(占 25%)。酮洛酸組發(fā)生惡心 2例 (占 10%),皮膚瘙癢 1例(占 5%)。 氟比洛芬酯組發(fā)生頭暈 2例(占10%)。三組病人無嗜睡、呼吸抑制發(fā)生,未輔助使用其它鎮(zhèn)痛藥物。

表1 三組病人術(shù)后各時點(diǎn) V AS、Ramsay、BCS評分比較(±s)

表1 三組病人術(shù)后各時點(diǎn) V AS、Ramsay、BCS評分比較(±s)

組別 項(xiàng)目 2h 4h 8h 12h 24h VAS 3.10± 2.33 3.60± 2.12 2.70± 1.49 2.50± 1.27 2.70± 0.73芬太尼組 Ramsay 2.30± 0.67 2.10± 0.32 2.40± 0.52 2.60± 0.70 2.40± .070 BCS 1.10± 0.99 1.40± 1.26 1.30± 1.16 2.30± 0.67 2.40± 0.70 VAS 2.00± 2.16 2.61± 2.00 2.92± 1.71 2.84± 1.40 2.84± 1.14氟比洛芬酯組 Ramsay 2.38± 1.12 2.23± 0.60 2.23± 0.44 2.23± 0.44 2.00±0.58 BCS 1.54± 1.45 1.15± 1.14 1.77± 1.09 2.07± 1.12 2.31± 0.75 VAS 1.90± 2.47 2.70± 2.16 3.40± 1.35 2.80± 1.03 2.70± 0.67酮洛酸組 Ramsay 2.20± 0.42 2.00± 0.00 2.10± 0.32 2.10± 0.32 2.10± 0.32 BCS 1.80± 1.32 1.90± 1.35 1.50± 1.18 2.00± 0.82 2.30± 0.67

表2 三組病人術(shù)后 24h芬太尼用量、PCA按壓次數(shù)比較(±s)

表2 三組病人術(shù)后 24h芬太尼用量、PCA按壓次數(shù)比較(±s)

注:與芬太尼組比較△P＜0.05

組 別 芬太尼用量(μg) PCA按壓次數(shù)芬太尼組 685.0±96.6 15.30± 4.79氟比洛芬酯組 549.2±64.0△ 9.40±8.14△酮洛酸組 538.0±62.3△ 7.00±6.67△

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已在臨床上廣泛應(yīng)用。但手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后疼痛成為影響病人康復(fù)的主要因素,導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。以往的術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用單一藥物模式,大多選擇嗎啡、芬太尼等阿片類藥物,其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),但頭暈、惡心、嘔吐及排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生率高,尤其易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制現(xiàn)象[1]。

多模式鎮(zhèn)痛是近年來提出的一種新的鎮(zhèn)痛觀念,其原理就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或多種鎮(zhèn)痛方法,以求達(dá)到完美鎮(zhèn)痛。并盡可能減少單一藥物和方法的不足及副作用。多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展的趨勢。復(fù)合用藥使鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng),藥物不良反應(yīng)減少,多重作用機(jī)制更能完善地阻滯傷害性刺激的傳導(dǎo)[2]。大量術(shù)后鎮(zhèn)痛研究表明,非甾體類抗炎藥通過抑制脊髓和外周前列腺素的合成減少手術(shù)創(chuàng)傷的痛覺過敏反應(yīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,可以減少阿片類藥物用量,在聯(lián)合鎮(zhèn)痛中具有重要作用[3]。氟比洛芬酯是氟比洛芬的酯化衍生物。氟比洛芬酯以脂質(zhì)微球?yàn)檩d體制成脂質(zhì)乳劑,可選擇性蓄積在炎癥組織及血管損傷部位,從而使藥物可以靶向聚集在手術(shù)切口及炎癥部位,更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,并減少了相關(guān)并發(fā)癥[4]。本研究中,氟比洛芬酯組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意,VAS評分 ＜3分,芬太尼用量顯著小于芬太尼組。術(shù)后無嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以往的臨床報道一致[5]。

酮洛酸是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,通過抑制環(huán)氧化酶活性減少前列腺素合成,從而減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng),抑制外周敏化,達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的[6]。覃興龍等[7]將酮洛酸用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。本研究中酮洛酸組采用術(shù)前 15min靜脈注射的給藥方式,擬觀察酮洛酸超前應(yīng)用對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。研究顯示,三組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果無顯著性差異。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能與酮洛酸單次給藥,藥效維持時間較短有關(guān)。酮洛酸組芬太尼用量、PCA按壓次數(shù)較芬太尼組減少,但與氟比洛芬酯組比較無顯著性差異。

綜上所述,芬太尼組、氟比洛芬酯組、酮洛酸組用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛,均能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果。VAS和 BCS評分無顯著性差異。氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼,酮洛酸聯(lián)合芬太尼均可顯著減少芬太尼用量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

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