超聲監視下經皮腎造瘺術的臨床應用體會

邵 軍，李巧星，梁東彥，曹 暉

（江蘇大學附屬昆山人民醫院，江蘇 昆山 215300）

近年來，隨著超聲儀器的不斷發展，泌尿系介入診斷和治療器械的改進和完善，超聲監視下經皮腎穿刺造瘺術（PCN）發展迅速，并已成為一些泌尿外科微創手術成功的關鍵因素，使許多尿路疾病可以免除傳統的開放手術[1]，降低了手術風險，延長了患者的生存時間。我院應用超聲監視下經皮腎盂造瘺術對31例急性上尿路梗阻患者進行治療，腎功能改善明顯，對66例經皮腎穿刺造瘺術行鈥激光碎石，手術順利。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選患者為2008~2010年來我院住院就診的97例患者中，14例腎結石、8例輸尿管中下段結石致積水，晚期腫瘤致積水8例，輸尿管畸形致積水1例，經皮腎鏡取石術（MPCNL）66例，其中男52例，女45例；年齡26～58歲，平均43歲，36例患者術前出現不同程度的腎功能不全現象。

所用儀器為Philips HD11型彩色超聲診斷儀，超聲儀器具有穿刺引導功能，穿刺探頭頻率2~5MHz，日本八光18G PTC-B針、7f多側孔引流管、擴張管、超硬導絲（0.032inch）、斑馬導絲 （0.032inch），美國cook經皮腎穿刺筋膜擴張器，F14~F16 peel-away塑料薄鞘。

1.2 方法

術前完善各項相關檢查，采用俯臥位，腹下放一枕墊，彩色超聲診斷儀掃查，選擇合適穿刺路徑，穿刺經后組腎盞，入路方向指向腎盂。根據病人病情需要分別采用兩種方法行腎盂穿刺造瘺術。對于腎盂分離＞1cm者，采用一步法穿刺。對輕度腎盂積水和MPCNL采用二步法（Seldinger法）操作。超聲監視全程（圖1）。

2 結果

97例患者共穿刺103側腎，103側腎1次穿刺成功率為98%，滿意放置導管造瘺成功率為96%，穿刺失敗原因為1例病人腎盂積水＜1cm而采用一步法穿刺，另1例腫瘤病人可能因使用化療藥物后，血管壁化學藥物損害，出血較多，2例MPCNL造瘺時損傷段動脈，出血較多未能行Ⅰ期手術，在建立通道5~7天后行Ⅱ期MPCNL時再進行碎石。隨訪至4周，其中31例腎盂積水患者腎功能在1周內得到改善，有效率94.3%，2例因梗阻時間過長腎功能恢復緩慢。腎功能變化見表1。

3 討論

超聲監視下經皮腎穿刺造瘺術主要作為尿路梗阻的暫時性和永久性的轉流，尤其在因梗阻而造成的腎功能受損時應為首選治療方法，并為各種經皮腎治療提供手術入路，使許多上尿路疾病的治療不再單純依賴開放性手術，降低了手術風險。1955年Goodwin等首先報道了經皮腎穿刺造瘺術，以后隨著醫療設備的發展，該技術日益完善，適應證也不斷擴展包括尿流改道、治療尿路結石、復雜的尿路感染、建立腎鏡及輸尿管鏡通道、解除上尿路梗阻等[2]，目前被越來越多的臨床醫師采用。

表1 31例患者治療前后肌酐和尿素氮變化（±s）

表1 31例患者治療前后肌酐和尿素氮變化（±s）

注：治療前取值為首次造瘺術前2d內化驗結果，治療后取值為治療后肌酐和尿素氮平均水平結果（連續監測2天取平均數）；肌酐正常值為44～115μmol/L，尿素氮正常值2.5～8.2mmol/L。

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既往常用的腎穿刺造瘺引導方法為X線透視下，由于穿刺需在靜脈腎盂造影條件下，術者與患者暴露在X線下操作才能完成，并且集合系統顯影受梗阻側腎功能的影響，存在腎臟的前組與后組腎盞成像互相重疊干擾等可能，從而在一定程度上降低了穿刺的成功率，增加了手術風險；X線透視下定位不能反映腎實質的厚度、穿刺路徑的結構、穿刺入針的角度和深度，增加了穿刺并發癥的發生，降低了穿刺目標的命中率[3]。近年隨著介入超聲的不斷發展，超聲監視下經皮腎造瘺在臨床應用越來越廣泛。實時超聲能顯示集合系統各組腎盞的位置，腎實質的厚度，直接引導穿刺的深度和方向，有效提高穿刺定位的準確性，避免周圍臟器損傷及腎臟穿通傷等嚴重并發癥[4-5]。適用于解除多種尿路梗阻改善腎功能，為各種經皮腎治療提供手術入路，在臨床已被廣泛應用[6-9]。

經皮腎造瘺術成功的關鍵是根據病情選擇合理穿刺點及合理的進針路徑，手術醫師具有熟練的穿刺置管技術以及患者的配合，成功完成經皮腎通道等于經皮腎鏡手術完成過半。

我們穿刺的體會是：①根據病情需要合理選用一步法或二步法，對于腎盂積水＞1cm者選擇一步法。對于＜1cm腎盂積水和經皮腎鏡造瘺者用二步法；②準確確定穿刺目標及路徑：選擇合適穿刺路徑，可選擇在10肋下至12肋間腋后線至肩胛線之間的區域，穿刺經后組腎盞，有學者[1]建議盡量經腎前、后動脈之間的Brodel無血管區穿刺，皮腎距離最短，腎實質內通道最短，通道方向利于器械直接到達病灶。解除尿路梗阻定位一般在下極腎盞、腎盂液性暗區的中心，經皮腎鏡造瘺定位在結石附近。采用十字交叉法定位。因超聲特有的聲束厚度偽差，容易將緊貼在目標點外的穿刺針顯示為進入目標內，采用此方法可避免聲束偽差造成的假象；③兩者的各自優缺點，一步法穿刺最大的優點就是簡化了操作過程，在實時監視下穿刺到位后，拔出針芯及金屬針鞘即可完成，從局麻切皮到置管成功，操作用時短，一般不超過5分鐘，相應減輕了患者的痛苦。特別適合于那些體位受限，不能長時間側臥或俯臥的患者。此法缺點是穿刺針外帶套管，直徑較粗，穿刺時阻力大，穿刺針易偏離引導線，特別是對于腎盂分離程度較輕或不能配合屏氣的患者，不易一次穿刺到位。用此法穿刺需用手術刀片做皮膚切口，然后用八光7F豬尾巴引流套管在超聲監視下將套管送至腎盂內，見尿液流出，將外鞘套管向前推移3～5cm，拔出金屬針鞘。兩步法（即傳統的Seldinger法）穿刺的優點是安全可靠，無論腎盂擴張程度大小，本組一次穿刺成功率達到98%。此法穿刺針針尖鋒利阻力小，不用做皮膚切口 （經皮腎鏡通道需做皮膚切口），直接穿刺。熟練操作后，患者可不必特意屏氣，迅速穿刺到位，尤其適合于年老體弱者。再有，導絲在超聲下顯像清晰，利于觀察位置，依托導絲，可以進一步行置管、建立檢查治療通道等多種操作，適用范圍較廣。兩步法其操作過程相對繁瑣，需一定技巧。對于經皮腎鏡取石術通道則用手術刀片做皮膚切口，采用經皮腎穿刺筋膜擴張器，從8F開始以F2遞增擴張至F14～F16，留置F14或F16的peel-away塑料薄鞘建立經皮腎取石通道；④對于經皮腎鏡取石通道的無積水腎，通過膀胱鏡留置5F導管于患腎集合系統中，在腎盂內注水造成人工“腎積水”，增加結石與集合系統的間隙利于經皮腎穿刺。本組1例無積水腎1次穿刺不成功，改用此方法后均成功；⑤手術醫師具有熟練的穿刺置管技術以及患者的呼吸配合至關重要。

因此，實時超聲監視下經皮腎穿刺造瘺術具有成功率高、創傷小、安全可靠，并發癥少的優點，但我們認為合適的病例選擇，嫻熟的穿刺技巧至關重要，術前應仔細分析臨床資料和影像學資料，穿刺醫師經驗豐富，配合熟練，可以明顯提高成功率。

[1]劉吉斌.現代介入性超聲診斷與治療[M].北京：科學技術文獻出版社，2004.

[2]Dyer RB,Regan JD,Kavanagh PV,et al.Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique:step by step[J].Radiographics,2002,22(3):503-525.

[3]Castaneda-Zuniga WR,Clayman R,Smith A,et al.Nephrostolithomy:percutaneous techniques for urinary calculus remculus removal[J].J Urol,2002,167(2):849-854.

[4]Martino P.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy[J].Arch Ital Urol Androl,2000,72(4):324-327.

[5]吳榮佩，鄭克立，丘少鵬，等.B超超引導經皮腎鏡工作通道建立的臨床應用[J].中國內鏡雜志，2004，10（2）：97-102.

[6]許春梅，劉剛，萬里凱，等.超聲引導在經皮腎造瘺術中的應用價值[J].中國超聲診斷雜志，2006，7（6）：433-434.

[7]姜曉龍.超聲引導經皮腎穿刺造瘺術[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2007，4（2）：78.

[8]Sood G,Sood A,Jindal A,et al.Ultrasound guided percutaneous nephrostomy for obstructive uropathy in benign and malignant diseases[J].Int Braz J Urol,2006,32(3):281-286.

[9]李曉華，雷建明，李剛.超聲引導腎盂穿刺造影的臨床應用[J].中國超聲診斷雜志，2006，7（8）：622-623.