早期肺癌動態進展的多層螺旋CT低劑量掃描診斷研究

翟 淼，于朝陽，張本超，馬士成，盧萬玲

（山東電力中心醫院放射科，山東 濟南 250001）

近年來，隨著螺旋CT低劑量肺掃描在健康體檢中的廣泛應用，早期肺癌的檢出率不斷提高。然而由于早期肺癌的毛刺征、分葉征等CT征象表現不明顯，以及2cm以下結節穿刺難度較大，正確診斷率相對較低[1]等原因，致使不能早期確診，或因種種原因停止復查導致腫瘤快速增長而延誤手術時機。

本文通過2756名企事業單位職工每年進行肺部低劑量CT掃描普查，對發現的肺內結節進行追蹤觀察。共確診2cm以下肺癌26例。其中17例第一次CT掃描未能確診。本文旨在探討早期肺癌的CT表現以及生長變化規律，以提高對早期肺癌征象的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

通過對2756名無癥狀人群采用低劑量螺旋CT進行肺部掃描普查11290人次，共檢出肺內非鈣化性結節508例。對發現的肺內結節最長進行了4年（10次）的肺部低劑量CT掃描隨訪觀察。共確診2cm以下肺癌26例，其中17例第一次CT掃描未能確診，經2～6次復查后發現結節增大或密度增高，行手術切除或穿刺并由病理證實。本組17例中，男9例，女8例，年齡41～79歲，平均59.3歲。其中腺癌10例，肺泡癌6例，小細胞肺癌1例。

1.2 檢查方法

使用GE公司16層螺旋CT進行低劑量肺部掃描（層厚7.5mm，120kV，25mA），對發現的肺內結節進行薄層重建，重建層厚1.25mm，重建間隔1.25mm。并對可疑病灶行常規劑量（層厚5mm，120kV，220mA）掃描和強化掃描。將重建圖像傳到AW4.2工作站，應用多種后處理軟件進行分析。肺窗觀察窗位-650HU、窗寬1500HU；縱隔窗窗位40HU、窗寬400HU。并隨時根據結節的顯示情況調整合適的窗位、窗寬。

2 結果

2.1 病變部位

右肺上葉前段6例，尖后段1例，下葉外基底段3例，后基底段2例；左肺上葉前段1例，尖后段2例，下葉背段1例，外基底段1例。

2.2 大小、形態

17例中，第一次肺掃描發現肺內結節時，直徑0.4～1cm的占58.8%（10/17），1.1～2.0cm的占41.2%（7/17）。結節影或不規則結節影12例（包括磨玻璃樣密度結節影），壁不完整的橢圓形空洞影1例，2例為不規則粗索條影，2例僅為局部胸膜結節樣增厚、毛糙。

2.3 密度

密度均勻者6例，密度不均勻者11例。其中，毛玻璃密度影（GGO）4例，空泡征/細支氣管充氣征3例，伴有空洞1例，伴有鈣化1例。在縱隔窗上不能顯示者13例，另4例在縱隔窗上縮減率＞60%。

2.4 結節-肺界面征

分葉征6例，血管集束征7例，胸膜凹陷征4例，毛刺征1例，在結節的生長過程中，結節周圍模糊征（圖1～4）12例。

2.5 病程

本組病例第一次CT未能確診，隨訪觀察5～49個月體積有不同程度增大或密度增高（圖5，6），其中隨訪1年者有4例、2年者8例、3年以上者5例。

2.6 增強特點

因13例結節在縱隔窗上不能顯示，另4例縮減率亦＞60%，所以初次檢查僅4例做增強掃描，且均無明顯強化。

3 討論

目前較普遍的觀點認為，早期肺癌是直徑＜2cm的肺癌。我國早期肺癌術后隨訪表明，腫瘤直徑＜3cm術后5年生存率為59.4%～65.4%，其中周圍型肺癌直徑＜2cm者，其5年生存率達87.9%，10年生存率達41.6%。因此肺癌的早期檢出對于改善預后至關重要。

肺部低劑量CT對肺癌的檢出率是X線胸片的8～10倍，與常規劑量CT對肺癌檢出的敏感度無差異，劑量為常規CT劑量的1/10～1/5，已經低于胸部透視而接近X線胸片的劑量[2]。符合國際放射線防護委員會對輻射防護最優化的要求，已被公認為篩查早期肺癌最敏感有效的影像學檢查方法。隨著多層螺旋CT低劑量肺掃描在健康體檢中的應用，肺內小結節的發現率明顯增多，然而如何從中將早期肺癌區分出來仍然是影像診斷的難點。

3.1 小結節隨訪觀察變化規律

因結節較小，生長比較緩慢，可能長徑無變化，但短徑增大；冠矢狀位重建不成比例的粗索條影繼續增粗，密度增高，逐漸變成類圓形；結節密度增高，由縱隔窗不可見變為可見或可見部分增大。該過程可能持續數月至數年無明顯變化，這是大部分中、高分化腺癌及肺泡癌的生長規律。而小細胞肺癌則生長迅速，本文1例小細胞肺癌間隔5個月復查，體積增長數倍。

不規則薄壁空洞其薄壁逐漸增厚，形態變圓。有觀點認為，空洞壁厚≤4mm傾向于良性，空洞壁厚≥15mm傾向于惡性。但在小結節的診斷中，這一指征無法應用。

“結節周圍模糊征”指在小結節生長過程中，結節周邊出現毛玻璃密度樣的低密度區，可出現在瘤側或瘤周。12例中，5例第一次檢查即伴有該征象，3例在增大過程中，出現該征象。HRCT、MPR明顯優于常規CT，可以提高顯示率。其病理過程為瘤體較小缺乏假包膜，向周圍浸潤所致。另4例GGO在隨訪觀察中，病變中出現斑點狀、小結節狀或索條狀高密度影，同樣形成“結節周圍模糊征”。該征象的病理基礎為腫瘤沿肺泡間隔生長、肺泡壁逐漸增厚，肺泡內氣體逐漸減少，致肺泡腔被黏液或脫落的腫瘤細胞填充閉塞，GGO中心變成高密度結節，該過程從結節中心向外周進展，并最終形成實性結節。

蔡祖龍等[3]曾見到3例有“結節周圍模糊征”表現的細支氣管肺泡癌。而程傳明等[4]報道的35例孤立型細支氣管肺泡癌有8例具有該征象，稱之為“環暈征”。

蔡祖龍等[5]認為，早期周圍型肺癌有價值的CT征象是結節狀陰影的分葉征；邊緣短細毛刺及鋸齒征；血管集束征；胸膜凹陷征；空泡征/細支氣管充氣征這五個基本征象，他們統計的65例早期肺癌中83.1%顯示3種以上征象。但是在本組17例＜2cm的結節以及GGO樣病變上作為早期肺癌的五種基本征象顯示率不高，僅3例具有3種以上征象，占17.6%（3/17）。這說明與2cm以上肺癌相比，早期肺癌各種CT征象的出現率均有所下降，尤其是毛刺征。盡管多層螺旋CT多平面重建配合橫斷面圖像可以提高腫瘤各種征象的顯示率[6]，但由于早期肺癌體積小、生長期短，尚不能充分形成毛刺征等各種征象；同時由于GGO樣病變的腫瘤細胞沿肺泡間隔生長、肺泡壁逐漸增厚，向外浸潤的能力較弱，同樣毛刺征也較難早期形成。李鐵一[7]認為，肺泡癌早期病灶密度和邊緣都不具備周圍型肺癌的典型表現。不能根據病程長，觀察1~3年或更長的時間病灶無變化而否定肺癌的診斷。

3.2 小結節的強化

肺癌結節在強化掃描時其CT值常增加20HU以上已基本成為共識。然而在實際工作中，卻不能僅以CT值凈增值的大小區分良、惡性肺結節。由于測量點的控制難以絕對準確而存在測量誤差，特別是直徑＜1cm的病灶和邊緣不清的病灶因有效像素不足而對CT值的影響很大[8]，強化后CT值的凈增加值常＜20HU。薄層重建可減少部分容積效應，小結節的CT值更接近真實，但是圖像的噪聲也相應增大。這點需引起警惕。另外測量CT值時要盡量避開橫穿小結節的血管，以免出現誤差。小結節主要表現為GGO樣病變時，增強掃描無意義。

3.3 GGO樣病變

早期肺癌的密度一般較淡，且較均勻。近幾年，隨著CT的廣泛應用，國內外對伴毛玻璃樣密度結節影的研究增多，由于其密度較低，生長緩慢，定性有一定困難。本文隨訪2例GGO，連續隨訪3年后其中心出現斑點、索條樣高密度灶而行手術切除。Nakata等[9]對43例GGO的研究觀察表明，23例為支氣管肺泡癌，11例為腺癌，9例為非典型性腺瘤樣增生。其中17例1.0cm以上的GGO均為惡性。我們認為，對隨訪觀察的GGO，1cm以內的建議不行手術切除治療，以減少創傷，每年可行低劑量肺掃描進行復查。而對1cm以上的GGO，若持續存在，應及早作病理組織學檢查[10]。在隨訪中一旦GGO中心出現斑點狀、索條狀甚至結節狀高密度灶，即使GGO整體變小，亦建議穿刺活檢或行肺葉部分切除，以達到早期根治的目的。對長索條影伴有GGO樣改變的病灶，應引起重視，不要輕易下陳舊性病灶的診斷。

3.4 隨訪觀察時應注意的事項

因小結節生長較慢，復查時，盡量與第一次檢查時的圖像進行比較，觀察結節增大的情況；對照觀察時，采用同樣的DFOV，窗位、窗寬，即使在肺窗沒有增大，也要通過縱隔窗觀察其密度的變化情況。

通過小結節分析軟件可以動態觀察小結節體積變化，但是對小結節分析軟件不能過分依賴，結節的密度越低其準確性越低，對于GGO樣結節分析軟件不起作用。因此在測量結節大小時，為了準確要多進行冠、矢狀位放大測量。

我們認為，“結節周圍模糊征”應是早期惡性結節的一個重要征象。在本組17例未能確診肺癌中隨著病灶的生長，該征象的出現率達70.6%（12/17）。因此對伴有結節周圍模糊征的病灶經抗感染治療無變化時，應及早作病理組織學檢查。

[1]黃振國，張雪哲，王武.CT引導下肺內病變經皮穿刺活檢-大小病灶的比較[J].中日友好醫院學報，2002，16（4）：195-198.

[2]翟淼，于朝陽，張本超.16層螺旋CT低劑量肺普查的臨床應用價值[J].醫學影像學雜志，2006，16（7）：697-700.

[3]蔡祖龍，趙紹宏.細支氣管肺胞癌的影像學[J].中國醫學計算機成像雜志，2001，7（1）：24-29.

[4]程傳明，馮強，于洪，等.多層螺旋CT后處理技術對孤立型細支氣管肺胞癌的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2009，28（2）：185-188.

[5]蔡祖龍，高建華，宋學坤，等.早期周圍型肺癌的CT診斷[J].中國醫學影像學雜志，1999，7（1）：1-4.

[6]劉國榮，程傳虎，藍博文，等.多層螺旋CT多平面重建對周圍型小肺癌的診斷價值[J].中國醫學影像技術，2006，22（4）：563-565.

[7]李鐵一.胸部疾病影像診斷——李鐵一教授經驗教訓集 [M].北京：人民衛生出版社，2007.

[8]張躍民，葉慧峰，潘交海.多層螺旋CT動態增強掃描對周圍型肺癌與肺結核瘤的鑒別診斷[J].江西醫藥，2006，41（3）：173-174.

[9]Nakata M,Saeki H,Takata I,et al.Focal ground-glass opacity detected by low-dose helical CT[J].Chest,2002,121(5):1464-1467.

[10]陳雪娟，解衛平.以局限性磨玻璃樣樣影表現的肺泡細胞癌的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志，2009，14（9）：831-833.