彩色多普勒超聲對骨巨細胞瘤的診斷價值

袁 宇，高金妹，井 萍

（天津醫院超聲科，天津 300211）

骨巨細胞瘤 （Giant cell tumor of bone,GCT）是比較常見的一種骨腫瘤，起源于骨骼非成骨性結締組織，在我國發病率較歐美國家高，約占骨腫瘤的13%～15%[1]。典型的骨巨細胞瘤普通平片即可診斷，但無法用于觀察軟組織腫塊及血供情況。本文總結2008年5月~2010年5月在我院骨腫瘤科經手術病理證實的39例不合并動脈瘤樣骨囊腫的單純骨巨細胞瘤的彩色多普勒超聲表現特點，探討彩超對骨巨細胞瘤的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

經術后病理證實的骨巨細胞瘤39例，男21例，女18例，年齡17～58歲，平均32歲，發病年齡介于20～40歲的有35例，占全部病例的88%。臨床表現：以局部疼痛為首發癥狀33例，出現腫物為首發癥狀10例，活動度減低13例，伴有病理骨折5例。本組經彩色多普勒超聲檢查的骨巨細胞瘤病變部位全部為長管狀骨，其中股骨遠端17例，脛骨近端15例，橈骨遠端3例，肱骨近端2例，腓骨近端2例。病程1周至8年，其中4例為術后復發，發生肺轉移1例。復發病例的原發腫瘤均為典型的骨巨細胞瘤，復發部位與原發部位相同。骨巨細胞瘤復發后病理診斷為其它惡性腫瘤者未包括在內。病理證實伴發動脈瘤樣骨囊腫的病例未包括在內。

1.2 儀器與方法

本組病例超聲檢查采用美國GE公司生產的Logic 7 PRO型彩色超聲診斷儀，7L探頭，頻率為6～8MHz。

檢查時患者取平臥位或側臥位，四肢關節自然伸直，采用直接掃查法對病變部位以不同切面仔細掃查。在骨包殼最為菲薄處或溶骨破壞處觀察腫瘤內部回聲特點，并注意觀察周圍外生的軟組織包塊情況。用彩色多普勒技術觀測腫瘤血供狀況。每個腫瘤至少測量3~5處明顯的腫瘤動脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）及阻力指數（RI）。

1.3 分析方法

對所有病例的聲像圖進行評價，重點觀察腫瘤的骨質破壞形態、骨殼的完整性、內部回聲特點、骨外軟組織腫塊、血流信號豐富程度等。按Campanacci分級將阻力指數和血流速度進行分組。利用SPSS 13.0軟件包對血流動力學參數進行統計分析，方法為ANOVA方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 分級依據

根據Campanacci臨床分級：I級表示靜止型，無明顯臨床癥狀，基本無骨皮質累及，病灶邊界清晰，溶骨性破壞局限于成熟骨構成的骨殼內，有膨脹性改變。組織學呈I～II級，有時可有大片壞死或纖維化；II級表示活躍型，臨床癥狀明顯，但沒有快速發展表現。X線片顯示溶骨性破壞，邊界不清楚，皮質骨破壞，但腫瘤限于薄層反應骨內。病變非常接近或已累及關節軟骨。組織學分級通常為II級。III級表示侵襲型，病變進展快，類似于惡性腫瘤，腫瘤邊界不清，有皮質骨穿破、軟組織侵襲，多有病理性骨折。腫瘤突破骨皮質形成軟組織內腫塊。組織學分級為II級或III級。

2 結果

2.1 骨巨細胞瘤的影像學表現

骨巨細胞瘤的聲像圖特征為：骨端一側低回聲骨質破壞區，多數回聲較均勻，無腫瘤骨及鈣化生成，出現內部囊性無回聲區15例。骨皮質變薄，出現骨皮質溶解中斷14例。病變邊界清楚，17例腫瘤向外生長穿破骨皮質形成邊界清楚、包膜完整的均勻低回聲軟組織腫塊。分級為I級的骨巨細胞瘤血流信號以周邊血流為主，內部可探及散在的血流信號（圖1，2），II～III級骨巨細胞瘤的血流信號明顯豐富（圖3，4）。

2.2 血流動力學參數統計分析結果

I級GCT取樣點32處，RI為0.79±0.07，II級取樣點44處，RI為0.69±0.05，III級取樣點28處，RI為0.67±0.07。II、III級GCT的RI明顯低于I級（圖5，6），RI在GCT I級與II級和I級與III級之間的差異具有統計學意義（P值0.00，P<0.05），而II與III級之間無統計學差異（P值0.95，P>0.05）。收縮期峰值流速不具有組間差異 （F值1.716，P值0.185，P> 0.05）。舒張期流速只在I級與III級之間的差異具有統計學意義（P值0.03，P<0.05）。

表1 不同Campanacci分級的骨巨細胞瘤血流動力學參數

3 討論

骨巨細胞瘤是比較常見的骨腫瘤，因其含有大量的破骨巨細胞而被命名為破骨細胞腫瘤。鏡下觀察骨巨細胞瘤富含細胞，由圓形、橢圓形或紡錘形的單核基質細胞和彌散分布的多核巨細胞組成，多核巨細胞是骨巨細胞瘤的特征性成分，但是許多骨病變中都有多核巨細胞，如孤立骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、成骨細胞瘤、非骨化性纖維瘤、纖維異樣增殖癥等。因此，要診斷骨巨細胞瘤，必須是臨床、病理及影像學三結合，影像學資料對于骨巨細胞瘤的定性診斷同樣非常重要。骨巨細胞瘤有著非常特征性的影像表現，即骨端發生的偏心性、膨脹性、溶骨性病變，骨皮質菲薄等，二維灰階超聲同樣可以觀察到X線平片中骨端偏心性、膨脹性、溶骨性的表現。對于X線特征性的“皂泡樣”改變，目前普遍認為是由病灶邊緣殘存的骨嵴重疊形成，造成病灶內分隔或分房樣表現的假象[2]，而非腫瘤內部的分隔，而且顯示率并不高[3]，本組病例超聲未見明顯內部骨性分隔，僅在少數病例中某些切面可見腫瘤后壁呈分葉狀改變。另外超聲對軟組織結構的顯示要明顯優于普通X線，可對外生的軟組織腫塊的范圍及是否侵及周圍血管、神經等情況做出判斷。

骨巨細胞瘤是一種潛在惡性的腫瘤，有較強的局部侵襲性，易復發或本就具有惡性腫瘤表現。過去一直沿用Jaffe病理分級法將骨巨細胞瘤分為3級，I、II級骨巨細胞瘤屬良性腫瘤，III級骨巨細胞瘤屬惡性腫瘤。但經過臨床長期觀察發現，組織學分級與生物行為并不一致，I級骨巨細胞瘤也可侵潤性生長并遠隔轉移。現在這種分級方法早已被廢棄不用，較為公認的Campanacci臨床分級方法將骨巨細胞瘤分為I、II和III級[4]。一般認為所有I級和多數II級應采用刮除術；部分II級和多數III級腫瘤應采用瘤段截除術。早期的單純病灶刮除后復發率一般在40%~60%，上世紀80年代后，應用各種物理化學的方法來處理刮除后的腫瘤骨殼內壁，以期變相的擴大腫瘤的刮除邊界，其中包括：酒精滅活、液氮冷凍、石碳酸涂抹、骨水泥填充等方法，這些方法能在刮除后的骨殼基礎上進一步滅活深度達1~2cm，有效地降低了刮除后的腫瘤復發率，使其降低到10% ~20%[5-7]。

為降低骨巨細胞瘤的復發率，還要盡可能地保留患肢功能，其治療方案的選擇對腫瘤的預后尤為重要，而恰當的治療方案的選擇依賴于正確的診斷與分級。除了二維超聲可作為普通X線檢查的重要補充之外，利用彩色多普勒技術可直接對腫瘤的血供情況做出判斷。文獻報道[8-9]一般惡性腫瘤阻力指數低，良性腫瘤阻力指數高，本組病例也表明了骨巨細胞瘤I級的血流阻力指數高于II、III級，具有統計學差異。根據血流豐富程度及阻力指數可初步估計骨巨細胞瘤的分級，為外科治療方案的選擇提供了一條重要的參考指標。文獻報道骨巨細胞瘤含有動脈瘤樣骨囊腫組分比較常見，約占病變的14%，并且骨巨細胞瘤是最常伴發動脈瘤樣骨囊腫的病變，約占39%[10]，因伴發動脈瘤樣骨囊腫時會出現骨內血液循環異常及動靜脈瘺形成，導致動脈的峰值流速及阻力指數發生變化，故本組病例中未將伴發動脈瘤樣骨囊腫的病例包括在內。

總之，綜合各種影像學表現能夠更好的詮釋骨巨細胞瘤的病理組織學特征，彩色多普勒超聲能夠提供至關重要的診斷信息，雖然不能完全準確的反映其生物學行為，但是對于術前準確分級及制定最佳的個體治療方案具有重要的指導意義。

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