CTPA對急性肺動脈栓塞程度及療效的評價

周 欣，武志峰，周 旭

（1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第一醫院CT室，山西 太原 030001；3.陜西省咸陽市三原縣新中醫院CT室，陜西 咸陽 713800）

急性肺栓塞是較常見疾病，肺栓塞后常導致肺動脈高壓，病情嚴重時可出現右心衰竭及循環衰竭。CTPA已成為疑診急性肺栓塞患者的首選檢查方法,尤其是多層螺旋CT可明確有無栓子反映右心功能的改變、量化栓塞程度，對治療效果做出評價。

1 材料及方法

1.1 研究對象

收集山西醫科大學第一醫院2009年 4月~ 2010年6月152例臨床疑診為肺栓塞的患者。納入標準[1]：患者無基礎心肺疾病，如瓣膜病、心肌病、心肌梗死、心包病變、左或右心衰竭、慢性血栓栓塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他肺實質病變等。以此標準納入118例，男72例，女46例，其中非肺栓塞組（WPE）40例，男29例，女11例，平均年齡（67± 8.7）歲；肺栓塞組78例，參考國內外文獻[2-5]，符合以下臨床表現之一的栓塞組患者為嚴重栓塞組（SPE）：動脈收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或較基礎血壓下降超過40mmHg以上；呼吸急促，頻率25次/min；心動過速，心率>100次/min；血氧分壓<60mmHg。不符合上述表現的栓塞組患者為非嚴重栓塞組（NSPE）。其中SPE組42例，男21例，女21例，平均年齡（63±7.3）歲；NSPE組36例，男22例，女14例，平均年齡（64±10.6）歲。

1.2 檢查方法

64排探測器螺旋CT（GE公司，Lightspeed V）。掃描范圍自主動脈弓到膈上水平。掃描條件為120kV，200mA，層厚0.625cm，螺距0.984∶1，準直0.625mm，對比劑為非離子型碘水溶液（Ultravist，300mgI/ml），總量60ml，注射速度4.0ml/s，采用對比劑自動檢測觸發技術確定掃描延遲時間。

1.3 CT分析

CTPA的診斷與分析由2名有5~10年胸部影像學診斷經驗的醫師來完成，二者意見一致時確認結果，二者意見不一致時由第三位高年資胸部影像學醫師裁決。三者均對患者的臨床信息和CTPA初始診斷結果不知情。

急性肺栓塞的診斷標準：在排除慢性可能的基礎上增強后肺動脈管腔內發現低密度的充盈缺損影，中心性或偏心性，動脈管徑正常或稍增寬。

CT肺動脈栓塞指數：使用Qanadli等[6]設計的評分方法計算CT阻塞指數，根據動脈內有無栓子、栓子位置和阻塞程度來對肺動脈栓子數量進行評分。

右心功能參數：包括12項定量指標及2項定性指標。①定量指標：雙側心室的最大短軸直徑（cm）、雙側心室的最大面積（cm2），右室壁、左室壁和室間隔厚度（cm），奇靜脈和上腔靜脈的直徑（cm），主肺動脈、右肺動脈和左肺動脈的直徑（cm）；②定性指標：室間隔左突率，下腔靜脈或奇靜脈反流率。

上述參數值均于軸位圖像獲得。雙側心室最大短軸直徑為雙側心室壁至室間隔的最大垂直距離。雙側心室最大面積為軸位圖像上顯示的雙側心室的最大截面。右室壁與左室壁及室間隔的厚度為游離壁中部的最大厚度。奇靜脈及上腔靜脈直徑于跨越右主支氣管層面測量。主肺動脈為軸位顯示的最大直徑，左、右肺動脈為主肺動脈分叉后的最大直徑。室間隔的位置分為正常、平直或突向左心室3型，后兩型為異常表現。根據下腔靜脈與奇靜脈內有無對比劑確認有無反流。

1.4 統計學方法

使用 LSD-t檢驗評價3組之間定量資料的差異，χ2檢驗評價SPE組與NSPE組之間定性資料的差異。使用pearson相關系數評價阻塞指數和心血管測量值之間的相關性，配對t檢驗評價SPE組及NSPE組治療前后右心功能參數的差異。

2 結果

2.1 各組間一般資料比較

3組的一般資料見表1，年齡和體質指數（體重/身高2）均用±s表示，性別用百分比（%）表示。3組的年齡P=0.32>0.05，體質指數P=0.48>0.05，性別比例P=0.07>005，差異均無統計學意義。

表1 各組間一般資料比較

2.2 阻塞指數和心血管測量值之間的相關性比較

CT阻塞指數和心血管計量數據之間的相關關系見表2。右肺動脈管徑與阻塞指數的相關性最好（0.655），且P<0.001，差異有統計學意義。余參數與阻塞指數均呈正相關，相關系數范圍在 0.315～0.644，P<0.001，差異有統計學意義。

表2 阻塞指數和心血管測量值之間的相關性比較

2.3 各組心血管參數的比較

3組患者的心血管參數之間的比較見表3，阻塞指數的表達方式為M（P25，P75），心血管參數中的定量數據的表達方式為±s，定性數據的表達方式為百分比（%）。3組的P<0.001，差異有統計學意義。室間隔位置及造影劑返流的定性資料比較用χ2檢驗，SPE組與NSPE組P值<0.05，差異有統計學意義。

2.4 SPE組與NSPE組治療療效比較

SPE組與NSPE組的治療前參數、治療后參數及療效P值見表4。兩組分別行溶栓、抗凝治療后療效P值均<0.05，差異有統計學意義，其中SPE組治療前后參數見圖1~8。

表3 各組心血管參數比較

表4 SPE組與NSPE組心血管參數的比較

3 討論

CTPA在肺動脈栓塞診斷中的應用已經成熟，但其在肺動脈栓塞程度、心功能表達及療效評價領域的應用還有待探究。

3.1 肺栓塞指數

肺栓塞指數是提示患者預后的一項有價值的量化指標，可反映急性肺栓塞患者栓塞的程度和面積。有研究表明[7-8]栓塞指數與病人預后之間相關性較差。而我們的結果顯示SPE組的阻塞指數高于NSPE組的阻塞指數，SPE組68.97±0.71，NSPE組29.02± 0.74；阻塞指數和心血管測量值之間的相關性有統計學意義，與國內外資料[1，7，9]相比較其相關性較高，究其原因可能為國內外資料中所用CT多為單排或8排螺旋CT，而我們應用的64排CT具有薄層、多方位、圖像分辨率高等特點，能夠更為準確的量化心血管參數及栓塞指數。

3.2 心血管參數

嚴重肺栓塞時，右心會出現相應的變化，反映右心功能的參數和形態也會發生相應的改變，因此，這些參數的改變可以反映右心功能、肺栓塞患者的栓塞程度及預測患者的預后。本研究提示，CTPA可以顯示肺栓塞后右心功能的改變情況，與非肺栓塞患者相比，這些參數有不同程度的顯著性差異。在心血管測量中，各參數及上腔靜脈返流率在SPE組、NSPE組、WPE三組中的P<0.05，差異有統計學意義。Collomb等[2]對50例肺栓塞（包括20例嚴重肺栓塞和30例非嚴重肺栓塞）和31例非肺栓塞患者研究后發現，室間隔突向左心室僅見于嚴重肺栓塞患者，而我們對78例肺栓塞（包括42例嚴重栓塞和36例非嚴重栓塞）和40例非肺栓塞患者研究后發現，室間隔左突占非嚴重栓塞組的24.2%。下腔靜脈的返流率在SPE組及NSPE組間差異有統計學意義。

3.3 治療前后

溶栓治療在我國20世紀80年代逐漸開展。治療適應證[10]為大面積PE、伴血流動力學改變的PE、并發休克和體動脈低灌注的PE及有右心功能障礙的次大面積PE。本研究中，SPE組病例一經確診立即行溶栓治療，NSPE組則行抗凝治療，于治療14天后行CTPA復查。結果表明，治療前反映右心功能的參數在SPE組與NSPE組、SPE組與WPE組及NSPE組與 WPE組之間均有顯著差異。SPE及NSPE組上述參數均有顯著差異。

本研究的不足之處在于對心臟形態學測量均在CT軸位像上進行的，每個患者心臟長軸與掃描平面夾角不定，并且未使用心電門控，可能會對結果產生一定的影響。

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