帶側翼鎖骨前置鋼板治療鎖骨骨折的療效探討

郭繼民，黃開元，占晨光，聶中階，張 磊

鎖骨骨折占全身骨折的6%［1］。隨著內固定材料的革新及手術技術的提高，鎖骨骨折采用手術內固定已被普遍接受。我院自2007年3月～2009年12月采用自行設計的帶側翼鎖骨前置鋼板治療24例不穩定的鎖骨骨折，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組24例，男性18例，女性6例;年齡16～66歲，平均31歲。均為新鮮骨折，骨折部位為鎖骨中段及中外1/3段，橫形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎性骨折13例，設為實驗組。對照組24例，為上一年鎖骨中段骨折采用S型鋼板于鎖骨上方內固定患者。手術時機為傷后2～7天。

2 使用材料

帶側翼鎖骨前置鋼板，如圖1所示，由蘇州市康力骨科器械有限公司生產，由可植入性不銹鋼材料制成。(1)本設計為鎖骨前側放置;(2)在鋼板肩峰端最后兩個釘孔間設計1個上翻翼并帶1個釘孔;(3)鋼板按鎖骨前方形狀成波浪形設計;(4)鋼板兩端釘孔內側各有1個定位圓孔。

圖1 帶側翼鎖骨前置鋼板

3 手術方法

采用臂部神經阻滯麻醉，麻醉成功后患者仰臥位，肩后墊枕，頭偏向健側。以骨折部為中心，在鎖骨前偏下按鎖骨走行方向作一橫形切口，長約6～10cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，適當游離皮瓣，骨折端附近骨膜適度剝離，以利骨折復位。清除斷端血腫，若有較大骨片需先將其與一側骨折段用鋼絲或螺釘臨時固定后再行骨折復位。選取一合適長度的帶側翼鎖骨前置鋼板，置于鎖骨前方，用布巾鉗(或克氏針)扣住一側定位圓孔可以方便鋼板位置的調整，鎖骨后方以骨膜剝離器遮擋鉆孔對應處，測深、攻絲、擰入合適長度螺釘固定，肩峰端上翻翼部釘孔亦螺釘固定。C型臂X線機透視及被動活動判斷骨折復位及固定良好后，創面止血，沖洗，逐層縫合閉合切口。

4 術后治療

術后預防切口感染5～7天，10～12天拆線。患肢用三角巾懸于胸前3周，術后第1天即開始作握拳、肘、腕部運動。術后2周適度作聳肩、肩關節前屈后伸運動，臥位時肩外展，禁止作上舉及大幅度回轉活動。3周后即可作肩關節各方向輕柔運動。術后1周內拍X線片。以后每1～2個月拍X線片1次，直到骨折愈合。

結 果

所有病例均獲隨訪，時間3～12個月。實驗組骨折愈合時間3～5個月，平均愈合時間3.3個月。術后無神經血管損傷，無氣胸，無螺釘松動或斷裂，肩關節功能按Lazzczno標準［2］評定:優20例，良3例，差1例;優良率95.8%。對照組骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。術后無神經血管損傷，無氣胸，鋼板斷裂1例，鋼板螺釘松動骨折不愈合1例，肩關節功能按Lazzczno標準評定:優18例，良3例，差3例;優良率87.5%。兩組結果比較，差異有統計學差異(P＜0.05)。

典型病例:患者男性，20歲。診斷:右側鎖骨中段骨折。傷后第2天行手術(圖2、3)。

圖2 術前X線片示右側鎖骨中外段粉碎性骨折

圖3 術后X線片示帶側翼鎖骨前置鋼板固定牢靠

討 論

1 適應證的選擇

傳統S型鋼板主要用于鎖骨中段骨折的治療，原則上在骨折兩端至少各固定3顆(或以上)螺釘，本設計翼狀鎖骨前置鋼板對鎖骨中外1/3段也適用。

2 翼狀鎖骨前置鋼板的優點

傳統S型鋼板內固定將鋼板置于鎖骨上方，認為可起到張力帶固定效果［3］。但鋼板于鎖骨上方放置也存在一些缺點:(1)術中操作時易致鎖骨下神經血管損傷，術者在鉆釘孔時往往高度緊張;(2)鉆內側骨孔時電鉆往往要緊貼患者頭部，操作困難;(3)傷肢活動時上下方向的應力作用易致螺釘松動、拔出，尤其是鎖骨外側端為松質骨，對螺釘的把持力較弱，更易出現螺釘松動、拔出，造成部分患者治療失敗。將鎖骨鋼板前置，可避免上述情況:(1)患者仰臥位時，鎖骨前方操作空間大，操作方便;(2)由前向后方鉆孔，可最大限度避免鎖骨下神經血管損傷;(3)鎖骨在上肢日常活動時雖然承受多個方向的應力，但其張力側在上方，上下方向應力是最主要的，鋼板在上方固定時螺釘受上下應力作用易致松動，鋼板在鎖骨前置固定時上下方應力變為側方剪切應力，螺釘不易松動。另一方面，鋼板前置時軟組織覆蓋好，避免鋼板或釘尾頂壓皮膚造成相應并發癥。

應用重建鋼板前置固定治療鎖骨骨折已有大量研究［4－6］。我們也作了一些探討，臨床應用重建鋼板前置固定治療鎖骨骨折20例均取得較好效果。為了了解鎖骨鋼板前置固定與上方固定生物力學上的差別，石繼祥等［7］的研究結果示:拉伸強度、抗拔力及剛度，前置固定優于上方固定。彎曲強度，扭轉強度兩者無顯著差別。但是重建鋼板前置固定時需反復塑形，勢必影響鋼板強度及增加手術的難度，為此我們設計了帶側翼鎖骨前置鋼板。設計需解決3個技術難點:(1)解決前置鋼板固定強度問題;(2)鎖骨為不規則骨，肩峰端較薄，能否容納螺釘自前方固定;(3)鎖骨前方不規則弧形是否恒定，便于解剖設計及減少術中再塑形的問題。我們根據吳汝康等［8］鎖骨的解剖測定方法測定鎖骨標本32例，數據表明:鎖骨的寬度(前后徑)通常大于相應部位的厚度(上下徑)，鎖骨外側部分更是如此，因此螺釘固定時，前置固定比上方固定使用的螺釘長，螺釘與骨孔道的接觸面積增大，增加了把持力。鎖骨越往外側端越扁，鎖骨中段骨折前置固定時螺釘固定空間是足夠的，但在中外1/3段骨折時，靠肩峰端的螺釘固定空間稍嫌不足，為此，我們于鋼板的肩峰端兩個釘孔之間設計1個向上翻轉90°的翼部，翼部有1個螺釘孔，可上方固定，不僅解決了牢固固定問題，同時上翻的翼部一定程度上起到了兩個方向固定的功效，增加了固定的牢固度。鎖骨的S形彎曲在所測量的個體上僅有微小差別(P＞0.05)，我們據此設計的鋼板在臨床應用時僅需作很小的調整塑形，操作很方便。

3 注意事項

喙鎖韌帶起始于喙突，止于鎖骨的下方，該部位鎖骨顯露時只要不剝離鎖骨下方就不會造成其損傷。雖然翼狀鎖骨前置鋼板在臨床應用中尚未發現螺釘松動、斷釘及骨不連情況，但術中操作時應盡量減少骨膜剝離，有軟組織相連的骨片不要將其游離;為了減少早期不良應力對骨愈合的影響，術后3周使用三角巾懸吊，減少上肢重力影響及限制肩部過度活動。

4 應用前景

帶側翼鎖骨前置鋼板在臨床應用中具有操作簡便，安全有效，價格與相同材質的傳統S型鋼板相當，具有良好應用前景。但我們應用的例數有限，選取的病例也有一定局限性，臨床實用性還需進一步觀察。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫出版社，2005:397－399.

［2］范時雨，汪功久，趙曉宇，等.鎖骨遠端截骨喙突肩韌帶移位治療陳舊性肩鎖關節脫位［J］.骨與關節損傷雜志，1995，10(5):290－292.

［3］Hill JM，Mcjuire MH，Crosby LA.Closed treatment of displaced middle－third fractures of the clavide gives poor results［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1997，29(4):537－540.

［4］劉振宇.鎖骨骨折內固定方法比較分析［J］.重慶醫學，2007，36(4):342－345.

［5］曾炳芳，劉旭東.鎖骨骨折現狀分析［J］.中華外科雜志，2007，45(20):1372－1375.

［6］向陽.重建鋼板前置內固定治療老年鎖骨骨折的療效分析［J］.重慶醫學，2009，38(23):2992－2995.

［7］石繼祥，曹成福，石文俊，等.前置與上置重建鋼板固定鎖骨中段骨折生物力學性能比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(13):2333－2336.

［8］吳汝康，吳新智，張振標.人體測量方法［M］.北京:科學出版社，1984:51－52.