限制性液體復蘇在嚴重骨盆骨折并失血性休克急診早期的療效觀察

范海鵬，岳茂興，吳耀建，鄭琦涵

骨盆骨折是一種嚴重創傷，傷情變化快，并發癥多，常合并大出血、休克、腹腔及盆腔內臟損傷等危重癥，其中失血性休克，是骨盆骨折早期死亡的主要原因。目前一些學者提出在創傷失血性休克早期進行限制性液體復蘇，其主要機制是尋求一個復蘇平衡點，既可通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境。限制性液體復蘇能否保證腦、心、腎等重要臟器的灌注和能否降低病死率成為學者討論的焦點。我科通過早期合理限制性液體復蘇，適當控制血壓，予不穩定骨盆骨折復位固定骨盆環，能明顯提高骨盆骨折并失血性休克患者的生存率，減少患者后期多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生率，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

85例中男性59例，女性26例;年齡18～72歲。致傷原因:道路交通傷45例，墜落傷23例，壓砸傷17例。骨折類型(采用Tile分類):B1型15例，B2型9例，B3型16例，C1型18例，C2型17例，C3型10例。合并顱腦損傷7例，肺部損傷6例，腹內臟器損傷8例，膀胱尿道損傷15例，四肢骨折11例，脊柱骨折4例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克。

2 方法

將85例隨機分為常規液體復蘇組(A組)和限制性液體復蘇組(B組)，兩組在年齡、就診時間及休克程度等方面無統計學差異，見表1。入院后急診快速予開放氣道，常規監測心電、血壓、脈搏和血氧飽和度(以上均在1分鐘內完成)，備血，完善相關檢查及術前準備，兩組均立即建立2條以上靜脈通道快速補液(其中1條為深靜脈)，監測患者中心靜脈壓(CVP)。A組予常規快速補液，給予生理鹽水、平衡液、羥已基淀粉、輸血，迅速恢復有效血容量，使SBP維持在100mmHg以上，MAP維持在60～80mmHg;B組予控制性補液，早期輸入7.5%高滲氯化鈉250ml，必要時20分鐘后可重復輸入，總量＜350ml，同時給予平衡液、輸血、羥已基淀粉，當SBP在70～90mmHg及MAP在50～60mmHg，即減慢補液速度，控制補液量。同時積極完善相關檢查，如合并腹腔內大出血或大動脈損傷，在液體復蘇等的同時，完善常規檢查盡早手術。

3 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。完全隨機的兩組計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組臨床資料比較(±s)

表1 兩組臨床資料比較(±s)

組別 例數 年齡(y) 就診時間(h) 休克程度(例)輕度 中度 重度 ISS 評分A組42 36±13 1.4±1.1 11 15 16 22±13 B組43 34±14 1.3±1.2 10 17 16 21±14

結 果

兩組一般情況見表1，P＞0.05，差異無顯著性，兩組具有可比性;A組的死亡率、MODS、ARDS發生率均高于B組(P＜0.05)，B組血小板數量及血細胞比容明顯高于A組，B組血清乳酸水平明顯低于A組，B組凝血酶原時間較A組明顯延長，P＜0.05，見表2、3。

表2 常規組與限制組存活率及并發癥發生率的比較(%)

表3 常規組與限制復蘇組復蘇后4小時實驗室結果的比較

討 論

骨盆中靜脈叢豐富，且無瓣膜，側支循環豐富，不僅連接下腔靜脈，而且與椎管內靜脈系統相連，嚴重創傷性骨盆骨折常伴有大出血，其出血不僅來源于動、靜脈，同時還有骨折斷端面的出血，因此骨盆骨折一旦出血，很難止血，且病人常合并內臟損傷、四肢骨折、腦外傷及尿道損傷。

嚴重的骨盆骨折常存在不同程度的失血性休克，如何正確的進行早期液體復蘇對患者的預后、存活及并發癥的發生起著關鍵作用，同時為患者爭取早期手術也起到不可忽視的作用。傳統的創傷性休克的復蘇方法提倡快速補液，同時加用血管活性藥物，以盡快恢復血壓。但近年來通過對休克的病理生理機制的深入研究，動物試驗和臨床研究表明［1－2］，有活動性出血時，快速止血前大量的液體輸入，會導致出血量增加、血液稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，組織供氧降低，加重內環境的紊亂和酸中毒;同時大量液體輸入還會造成肺間質水腫，不利于氧的彌散及交換;血液過度稀釋，血紅蛋白降低，不利于氧的攜帶和運送，引起各組織器官氧供進一步減少，擾亂了機體本身的代償機制和內環境的穩定［3］。本組資料復蘇后4小時實驗指標對比顯示，限制性液體復蘇的血小板及血細胞比容均明顯高于常規復蘇組，常規復蘇組凝血酶原時間明顯較限制復蘇組延長。

血乳酸能準確評估休克嚴重程度、預測病死率和觀察復蘇的效應，它能直接反映無氧代謝，血乳酸水平增高提示氧債增加。本研究顯示限制性輸液組復蘇后乳酸值明顯低于常規復蘇組，說明各組織的血液灌注和氧供得到一定程度的恢復。臨床研究表明，限制性液體(低壓)復蘇對于非控制性出血休克患者的療效優于積極(正壓)復蘇［4］。早期進行限制性液體復蘇，既可通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境，但限制性液體復蘇能否保證腦、心、腎等重要臟器的灌注和能否降低病死率成為學者討論的焦點。據相關文獻報道［5］，在救治嚴重骨盆骨折合并失血性休克的病人時，實施必要的止血手術前，控制性液體可以更好地改善病人凝血系統的紊亂，降低MODS的發生率和死亡率。本組研究數據同樣顯示早期限制性液體復蘇死亡率及并發癥發生率均低于常規液體復蘇組，提示早期限制性液體復蘇對嚴重的骨盆骨折合并失血性休克患者有良好的療效。

本研究限制性液體復蘇組早期給予7.5%高滲氯化鈉，有文獻報道高滲氯化鈉對血小板計數、凝血酶時間、部分凝血酶時間無明顯影響，但可增加回心量，改善休克時的血流動力學，加強心功能，減輕組織水腫，增加尿量，降低顱內壓，改善腦、肺、腎等臟器功能，被認為是目前最佳的復蘇液［6］。

筆者認為早期限制性液體復蘇，能夠成功穩定骨盆骨折合并失血性休克的血流動力學，提高存活率，降低患者后期死亡率，減少后期并發癥的發生率。當然對于骨盆骨折后環不穩定病人，及時聯系骨科醫生，積極采取各種措施穩定后環，如骨盆鉗、外固定架等，以減少骨盆斷端面出血。如存在大動脈的損傷，給予手術填塞、動靜脈造影介入、栓塞等綜合治療。

［1］劉良明.有關戰(創)傷休克早期液體復蘇的一些新概念［J］.創傷外科雜志，2006，8(2):101－104.

［2］Solomonov E，Hirsh M，Yahiya A，et al.The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury［J］.Crit Care Med，2000，28(3):749－754.

［3］王欽存，季平.創傷性未控制出血性休克液體復蘇原則［J］.中國綜合臨床，2004，20(6):26.

［4］汪新良，謝綱，鄭偉華，等.限制與積極液體復蘇法救治創傷失血性休克的療效比較［J］.中國急救醫學，2005，25(12):878－880.

［5］陳自力，黃強，王良馥，等.不同液體復蘇策略對嚴重骨盆骨折預后的影響［J］.創傷外科雜志，2008，10(5):431－432，439.

［6］黃子通，常瑞明.創傷性休克的液體復蘇進展［J］.中華急診醫學雜志，2007，16(1):108－109.