創傷性脾破裂非手術治療體會

吳偉兵,張敏劍,陳 剛,曹 葦,霍紅梅

(1.江蘇省太倉市中醫醫院普通外科,江蘇太倉,215400;2.蘇州大學附屬第一醫院普通外科,江蘇蘇州,215000;3.蘇州大學附屬第二醫院實驗中心,江蘇蘇州,215000)

脾臟是腹部內臟最容易受損的器官,在腹部閉合性損傷中,脾破裂占20%～40%,在腹部開放性損傷中占10%左右[1]。近年來,由于對脾功能有了進一步的了解和認識,保留脾臟的意義已被人們廣泛重視,選擇性非手術治療閉合性脾破裂受到人們的普遍關注,越來越多的外科醫生改變了閉合性脾破裂必須切除的傳統觀念。本院1996年10月～2006年 10月,對25例閉合性脾破裂實施了非手術治療,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例,男 16例,女 9例。年齡 11～65歲;平均年齡(37±1.8)歲。受傷后到入院時間0.5～3 d。致病原因:交通事故10例、墜落傷8例、打擊傷7例。全組患者有腹部與左季肋部外傷史,均有左上腹疼痛及壓痛。其中,12例有不同程度的失血性休克表現,13例抽出不凝血。所有患者均行B超或CT檢查。損傷程度按美國創傷外科協會(AAST)脾外傷分級標準[2]:Ⅰ級12例,Ⅱ級 9例,Ⅲ級3例,Ⅳ級1例。

1.2 治療方法

①嚴密監測生命體征及腹部體征變化,必要時重復腹腔穿刺,絕對臥床休息10～20 d。②嚴密監測生命體征,密切觀察腹部體征變化,嚴密監測血壓、脈搏,最初 48h內每 30 min或 1 h測1次,穩定后改為每4～6 h 1次,6 d后改為每1 d～2次;動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況,做好術前準備。③快速補充血容量,以維持有效血容量及水電解質平衡,部分病例酌情輸血治療。④禁食,持續胃腸減壓,營養支持。⑤動態床旁B超檢查,了解脾臟及腹腔積液的變化。⑥應用止血劑及適當的抗生素,及時處理合并傷。

2 結 果

25例中無死亡病例,有2例轉為手術治療,2例均在治療過程中出現血壓明顯下降,腹腔內出血量明顯增加,并出現失血性休克征象立即行脾切除術;其余23例均保守治療成功,平均住院時間(18±0.5)d,出院后定期復查,3個月后復查B超或CT顯示脾破裂已完全愈合。膈下無包塊或積血積液,隨訪1年無1例出現并發癥。

3 討 論

脾臟血運豐富,組織脆弱易受損傷,尤其是腹部閉合性損傷中,脾臟是最多見的受損器官。同時脾臟又是人體內最大淋巴器官,內含大量的淋巴細胞和巨噬細胞,是一個重要的免疫器官。

脾臟可分泌特異性物質“促吞噬肽”,在抗感染和抗腫瘤方面具有重要作用[3]。研究表明,脾臟切除術后發生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞性病變的危險性明顯增加,甚至發生脾切除術后兇險性感染(OPSI)可高出50～200倍,病死率高達50%～55%[4]。其特點是繼發于全脾切除術后,起病突然、兇險、驟然畏寒、高熱伴惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉,短期內陷入休克,甚至可以出現DIC和腎上腺皮質出血、血培養陽性[5]。隨著基礎研究的進展,脾臟血管分支節段性分布規律以及脾外傷后的自行止血功能、良好的愈合能力為非手術治療提供了理論依據。同時影像學的發展,尤其是CT在脾破裂診斷和分級中的運用,使得過去懷疑有腹腔內臟器損傷而進行剖腹探查、或有些則是由于治療條件不好為了避免再出血和治療更安全,而采用的手術治療顯得沒有必要。近年來,非手術治療外傷性脾破裂陸續見于報道,國內外已有不少治療成功的病例。本組25例,有23例經非手術治療成功,成功率(92.0%),與手術治療相比非手術治療并不顯著延長患者的住院時間[6],且減少了輸血需求量及腹部并發癥的發生率。

要使非手術治療安全有效,必須嚴格掌握適應證,根據我們的體會并結合文獻報道,有以下幾點:①入院時血流動力學穩定或經輸血400～600 mL后血流動力學穩定。②CT證實單純脾破裂在I～Ⅲ級,按照美國創傷外科協會(AAST)分級標準,Ⅳ級以上的脾外傷一般都損傷段或脾門血管,出血難以自止,非手術治療成功率低,所以Ⅳ級以上的脾破裂應結合臨床綜合考慮。本組Ⅲ、Ⅳ級脾損傷各有1例因患者及家屬拒絕手術而采用非手術治療,經輸血補液,分別于入院10、24 h后出現血液動力學波動明顯,B超復查腹腔內大量積血而中轉手術。③年齡在55歲以下。老年人脾組織結構老化、彈性蛋白減少、脾包膜變薄.影響脾破裂處的凝血功能[7]。如果再合并有心血管疾病,非手術治療的成功率就降低。④排除合并腹部空腔臟器損傷。⑤病理性脾破裂不考慮非手術治療。嚴格掌握非手術保脾治療的指征和加強治療過程中的監測是成功完成非手術治療的關鍵。

總之,在脾外傷治療中,堅決反對一律全脾切除和過分強調保脾的極端做法。要始終遵循貫徹脾損傷處理的基本原則,即挽救生命第一,保留脾臟第二[8]。非手術治療期間還應高度重視延遲性脾破裂的發生,一般多發生在傷后2周內[9]。故作者主張在非手術治療期間應絕對臥床休息至少2周,3個月內避免劇烈活動,6個月內避免重體力勞動。如發生延遲性脾破裂應立即轉手術治療[10]。

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