手術治療脛骨平臺骨折87例

王云根,張偉中,徐 浩,計小東,李雪林

(江蘇省吳江市中醫醫院,江蘇吳江,215221)

脛骨平臺骨折為關節內骨折,發病率較高,此骨折常引起脛骨平臺面塌陷和內外髁的分離移位,嚴重者可導致半月板、前后交叉韌帶及側副韌帶損傷,容易引起膝關節的功能障礙[1-3]。現就本院2005年7月～2010年6月手術治療的87例脛骨平臺骨折進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組87例脛骨平臺骨折患者,男63例,女24例,年齡21～76歲,平均47.9歲。交通事故傷51例,高處墜落傷19例,重物砸傷9例。按Schatzker分類:Ⅰ型(單純外側平臺劈裂骨折)14例,Ⅱ型(外側平臺劈裂壓縮骨折)16例,Ⅲ型(單純外側平臺壓縮骨折)17例,Ⅳ型(內髁骨折)18例,Ⅴ型(雙髁骨折)13例,Ⅵ型(平臺合并脛骨上段骨折)9例。

1.2 診斷

術前常規拍膝關節正側位片,必要時拍斜位片、對側關節片及CT檢查,全面了解骨折情況。部分病人做MRI檢查,了解半月板及交叉韌帶損傷情況,骨折塊的大小、數量、移位的方向和成角等情況,便于術中處理。

1.3 治療方法

對于上述骨折類型,采取下列手術治療方法[4-5]。Ⅰ型:外髁骨塊移位>5 mm或外翻超過5°,一般采用膝前外側切口并放置“L”形支持鋼板或者高爾夫球棒形鋼板固定,Ⅱ、Ⅲ型:關節面塌陷>5 mm應切開復位、在外側放置“T”形或“L”形鋼板固定;Ⅳ型:如有移位則切開復位內固定;Ⅴ、Ⅵ型:內髁移位、髁間分離5 mm以上、外髁外翻10°以上,可在外側單用解剖支持鋼板。另外,假如術中出現半月板破碎嚴重,無法修補的情況,則應切除,塌陷骨折于平臺處縱形劈開,用骨膜剝離子或骨刀將塌陷的平臺撬起復位,使關節面平滑,并植入自體松質骨,關閉關節腔,分層縫合。

1.4 術后處理

手術結束前,以C型臂X線機透視,確認骨折復位滿意、固定牢靠。術后均放置關節腔負壓引流。術后第2天開始鼓勵患者進行踝部主動活動,進行患肢功能鍛煉。術后每月復查X片直至骨愈合,術后3個月根據骨折愈合情況決定術后負重鍛煉的時間,一般2～3個月開始逐漸負重鍛煉。

1.5 療效判斷標準[6]

優良:術后基本無疼痛或偶有疼痛感覺,關節活動范圍0～120°,且輕松自如;一般:活動時中度疼痛,休息后好轉,關節活動范圍 0～90°;較差:活動時比較疼痛,關節活動范圍0～30°,關節面存在大于2 mm的參差不齊,肢體對線異常大于 10°。

2 結 果

本組經隨訪8～36個月,平均 17個月,傷口Ⅰ期愈合72例,Ⅱ期愈合15例。無傷口深部感染病例,無深靜脈血栓形成、小腿骨筋膜室綜合征等并發癥發生。術后通過X線片評估骨折復位及愈合情況,結果優良41例(47.1%),一般31例(35.6%),較差15例(17.2%)。

3 討 論

脛骨平臺骨折治療上應力求達到關節面的解剖復位,恢復正常的力線,最大限度地保護軟組織。手術內固定治療可以使骨折解剖復位或接近解剖復位,恢復關節面的平整。再以適當的早期膝關節功能鍛煉,可促使纖維組織轉化成關節軟骨,促使關節面修復,同時又可避免和預防一些并發癥的發生,因此手術內固定是治療脛骨平臺骨折的有效方法。脛骨平臺骨折多系高能量損傷,伴有嚴重的軟組織損傷,局部出血、滲出、水腫、皮膚張力高等,較早開放復位內固定,很容易導致皮膚縫合處張力過大缺血壞死,甚至感染,故手術必須在損傷軟組織得到良好修復后才能進行。對已腫脹明顯,局部皮膚條件較差者,應延期手術,予以患肢跟骨牽引固定,并以活血消腫藥物促進局部腫脹消退,為手術創造條件;對于腫脹較重,有骨筋膜室綜合征形成者,應急診切開減壓。另外,手術應盡量達到解剖復位、牢固固定,以維持關節面的正常對合關系,將塌陷的關節面及骨折塊,從骨折線處用撬撥的方式抬起,使關節面恢復平整。本組病例術后關節活動度好,關節功能評分較高,復查X片示解剖復位,說明手術治療具有創傷小,復位直觀,固定可靠等優點。

手術過程中切口要足夠長,防止過度牽拉導致皮膚壞死,盡量不游離皮瓣,需游離時則應在深筋膜下游離。骨折復位時應盡量將塌陷的關節面逐一撬起復位,最大限度恢復關節面完整[8]。在Ⅱ、Ⅲ型骨折術中,一般需充分植骨,以填充關節面撬起復位后遺留的缺損。脛骨平臺骨折多數都有關節面塌陷,復位后會留有腔隙,需要植骨填充,最好采用自體髂骨塊進行植骨。手術中將關節面撬起復位,平整后植入自體髂骨,充分壓實,再行鋼板固定。

多數脛骨平臺骨折既有關節面的塌陷,又有劈裂骨折,植骨時采用先行骨折復位固定,然后另行開窗植骨填滿空腔,松質骨緊密結合填充缺損部位,骨皮質提供較好的支撐力來防止關節面再度塌陷[9]。塑形敷貼鋼板盡量置于外側,不經過切口線,以防皮膚壞死鋼板外露。另外,必須注意恢復膝關節面的平整,糾正膝外或內翻畸形,減少創傷性關節炎,盡早活動關節,以防粘連的發生。

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