成人先天性心臟病的外科治療

陳 偉

(南京市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院心胸外科,江蘇宿遷,223800)

本院2003年2月～2009年7月手術(shù)治療18歲以上先天性心臟病患者38例,現(xiàn)將患者的手術(shù)方法,合并肺動(dòng)脈高壓(PH)、房室瓣關(guān)閉不全及圍手術(shù)期的處理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例中,男性23例,女性15例。年齡18～63歲,平均 39.6歲。體重 32.5～68.5 kg,平均52.5 kg。38例患者中,房間隔缺損(ASD)17例,室間隔缺損(VSD)12例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)7例,肺動(dòng)脈狹窄(PS)2例,其中合并肺動(dòng)脈高壓(PH)21例,合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全(TR)19例,合并二尖瓣關(guān)閉不全(MR)6例。術(shù)前存在房撲、房顫者22例,不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯13例,不完全性左束枝傳導(dǎo)阻滯3例,心胸比例>0.55者27例。術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級(jí)者12例,Ⅲ級(jí)者17例,Ⅳ級(jí)者9例。青紫者1例(為ASD伴PH及TR患者)。術(shù)前合并肺部感染4例。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

術(shù)前準(zhǔn)備:有肺部感染應(yīng)抗炎2周,術(shù)前常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治黾昂粑z查。對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)以上患者于術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌藥物治療。肺動(dòng)脈高壓者術(shù)前間斷低流量吸氧,重度肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)前給予前列腺素E靜脈治療。心臟超聲測(cè)肺動(dòng)脈壓>60 mmHg者,術(shù)前均行右心導(dǎo)管檢查明確手術(shù)指征。

手術(shù)方法:全組有4例PDA經(jīng)腋下小切口結(jié)扎,其余病例均體外循環(huán)直視手術(shù)。其中ASD 17例11例均直接縫合,6例補(bǔ)片擴(kuò)大左房;VSD 12例直接縫合3例,補(bǔ)片9例,PS 2例均做成形術(shù);19例患者行三尖瓣環(huán)縮成形術(shù),2例行二尖瓣成形術(shù)。停跳組體外循環(huán)時(shí)間(98±32)min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(65±25)min;不停跳組體外循環(huán)時(shí)間28～70 min。術(shù)中單純房室缺使用鼓泡式氧合器,合并中重度肺動(dòng)脈高壓者及瓣膜成形術(shù)者和Ⅳ級(jí)心功能者均使用超濾及膜式氧合器。

術(shù)后處理:術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸3～96 h,平均14.6 h。對(duì)于術(shù)前心功能低下,術(shù)中心臟復(fù)跳困難者給予氨力農(nóng)或米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油等維持循環(huán)穩(wěn)定。合并肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用PGE及酚妥拉明,以后改為口服ACEI類(lèi)藥物;適當(dāng)應(yīng)用靜脈及口服利尿藥。心包及縱隔引流留置12～72 h,平均24 h,心包及縱隔引流量60～900 mL,平均180 mL。術(shù)后抗生素使用24～120 h,平均72 h。

2 結(jié) 果

本組實(shí)施38例成人先天性心臟病的外科手術(shù)治療,術(shù)后72 h死亡1例,死亡患者系58歲女性,ASD合并TR,房顫,重度肺動(dòng)脈高壓,雙向分流,死于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓合并低心排綜合征,病死率2.6%。其余37例痊愈出院。術(shù)后隨訪2～62個(gè)月,心功能明顯改善,1例ASD合并房顫患者發(fā)生腦梗塞,治療后好轉(zhuǎn),無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 手術(shù)指征的選擇

成人非紫紺先天性心臟病只要未出現(xiàn)右向左分流(即艾森曼格綜合征),肺/體血流比率<1.5,肺血管阻力<10 Wood,均可手術(shù)治療[1],而雙向分流的患者手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握,本組1例ASD合并雙向分流患者,術(shù)前應(yīng)用前列腺素E后肺動(dòng)脈壓下降達(dá)30 mmHg,但術(shù)后仍死亡。先心病患者隨年齡增長(zhǎng),心臟病理改變加重,到就診時(shí)多數(shù)患者合并不同程度心功能不全,有的尚合并心律失常、肺動(dòng)脈高壓、瓣膜返流等。因此,作者術(shù)前常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、GIK極化液等治療,改善心功能;合并PH者給予吸氧、卡托普利降肺動(dòng)脈壓治療。

3.2 手術(shù)方法

成人PDA因?qū)Ч艽侄?管壁鈣化,伴PH或合并其它心內(nèi)畸形者宜在體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈行導(dǎo)管內(nèi)口縫閉術(shù),以防意外發(fā)生。本組4例無(wú)PH的管型PDA經(jīng)左胸結(jié)扎,5例合并PH患者作者采用淺低溫不停跳下切開(kāi)肺動(dòng)脈行導(dǎo)管內(nèi)口縫閉術(shù),效果滿(mǎn)意。對(duì)于ASD及VSD患者,作者使用自體心包片修補(bǔ)缺損,獲得滿(mǎn)意矯治,術(shù)后隨訪無(wú)血栓形成及殘余漏。采用不停跳心內(nèi)直視手術(shù)處理成人先天性心臟病,可獲得良好的心肌保護(hù),縮短體外循環(huán)時(shí)間。特別在房室瓣成形術(shù)時(shí),心臟跳動(dòng)下可觀察成形效果,但術(shù)中應(yīng)防止氣栓發(fā)生。術(shù)中應(yīng)重視心肌保護(hù),可根據(jù)心臟復(fù)跳情況適當(dāng)延長(zhǎng)輔助循環(huán)時(shí)間。

3.3 肺動(dòng)脈高壓的處理

在成人先天性心臟病的手術(shù)中,肺血管病變是否可逆直接影響手術(shù)的效果。對(duì)于懷疑有重度PH者應(yīng)行心導(dǎo)管檢查,并予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及靜脈滴注前列腺素E降肺血管壓力的治療[2]。術(shù)中盡量采用不停跳技術(shù)或盡量縮短體外循環(huán)(CPB)時(shí)間。心內(nèi)操作結(jié)束后即靜脈滴注多巴胺、硝普鈉。術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間,應(yīng)用PEEP,給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,加強(qiáng)右心功能的支持,并預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生。本組1例ASD合并重度PH,術(shù)后72 h死于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓合并低心排綜合征。

3.4 合并房室瓣關(guān)閉不全的處理

成人先天性心臟病常合并不同程度的T R、MR,多系心室及瓣環(huán)擴(kuò)大所致,需積極處理合并的TR、MR[3]。對(duì)于術(shù)前無(wú)明顯TR而術(shù)中發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)較大的也應(yīng)處理。作者對(duì)19例患者行三尖瓣環(huán)縮成形術(shù),用4-0滌綸線(xiàn)帶墊片行De Vega或Kay′s術(shù)式成形。2例行二尖瓣成形術(shù),用4-0滌綸線(xiàn)帶墊片行二尖瓣前、后交界環(huán)縮,術(shù)后心臟彩超證實(shí)房室瓣成形效果滿(mǎn)意。近1年來(lái),本科行瓣膜成形術(shù)病例,術(shù)中常規(guī)做經(jīng)食道心臟超聲檢查,觀察瓣膜成形效果,以便及時(shí)糾正。

[1]李紀(jì)文,顧瑞華,李榮慶,等.成人先天性心臟病的外科治療[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,8(1):67.

[2]汪 斌,李朝先,向小勇,等.成人先心伴肺動(dòng)脈高壓的圍手術(shù)期處理[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,25(1):89.

[3]司忠義,谷春久.成人房間隔缺損的外科治療[J].心肺血管病雜志,2004,23(11):243.