吻合器痔上黏膜環切吻合術治療環狀混合痔123例臨床療效觀察

貝立民

(昆明醫學院第二附屬醫院中醫科,云南昆明,650101)

環狀混合痔是內痔和混合痔累及肛管的環周,是痔瘡較重的表現,多見于肛門松弛的老年人、女性及體弱多病者[1]。本院2007年6月～2010年6月應用吻合器行“痔上黏膜環切吻合術”(PPH)治療Ⅲ、Ⅳ期環狀混合痔 123例,取得了良好的效果,現總結報告如下。

1 資料與方法

本組患者共 123例,男 86例,女37例,年齡20～76歲,平均(43.2±1.4)歲。痔核脫出 3 d～31年。其中Ⅲ期患者92例,Ⅳ期患者31例,伴有肛乳頭增生20例,肛裂12例,血栓16例。

患者先俯臥位,用1%利多卡因液8 mL準確緩慢注入骶裂孔內后轉截石位,消毒后用1%利多卡因液10 mL加0.25%布比卡因液10 mL行肛周局部肌肉麻醉,生效后再用吻合器中的擴肛器擴肛并固定透明擴肛器,在縫扎器下用2-0胃腸吻合線,自3點位進出針在齒線上2.5～3 cm行黏膜下荷包,在7、8點位黏膜穿出1針引出1線,退出縫扎器,將旋開到最大限度的吻合器頂端進入荷包內,收緊3點荷包線并打結,帶線器將3、8點位的荷包線自吻合器兩側孔穿出,兩線合并打結后,一邊向外牽引打結線,一邊旋緊吻合器至切割安全線內。對女性患者消毒陰道及指套后用于觸摸陰道后壁是否光滑、完整。打開保險裝置,擊發吻合器,回旋1圈取出。檢查吻合口,有出血者用2-0胃腸吻合線,在出血點行“8”字縫合止血,取出擴肛器。對脫垂較重者或嵌頓的痔或伴有血栓者再行外痔剝離或血栓剝離及內痔結扎,術后肛內塞入復方角菜酸酯栓1枚,吲哚美辛栓100 mg 1枚,剪輸液管約8 cm,頂端兩側剪2～3個側孔并用凡士林紗條放置肛內至吻合口處。術后12～24 h換藥時拔除。術后預防感染治療3～4 d,自配中藥或用金玄痔科熏洗劑坐浴。住院4～7 d出院,平均住院5 d。門診定期復查,隨訪1～6個月。

2 結 果

2.1 手術情況

123例手術患者中,1例切割后吻合口釘合不完全部份黏膜游離,占0.81%,用2-0胃腸吻合帶針線行黏膜對端吻合。切下黏膜為不連續的弧形29例,占23.6%,94例為完整的圓柱形,其切下的黏膜帶有少許肌肉及脂肪組織。

2.2 術后并發癥及處理

2.2.1 尿潴留:術后當天急性尿潴留28例,占22.76%,予導尿并留置尿管24 h后恢復正常排尿。5例患者術后第2天由于肛門脹痛出現排尿困難,占4.07%,每天換藥時予吲哚美辛栓100 mg塞入肛內止痛以緩解肌肉痙攣,連續3 d后,小便通暢恢復正常。

2.2.2 出血:術中吻合口滲血21例,占 17%,用2-0胃腸吻合帶針線行8字縫合。術后3例,占2.4%,2～5 d大便努力大量便血在局麻下行8字縫合止血,術后2例,占1.6%,第12～15天吻合口鈦釘脫落大量便血,局麻下見鈦釘外露,吻合口滲血,將鈦釘取出,2-0胃腸吻合線8字縫合。

2.2.3 肛門疼痛:單純PPH術后疼痛輕微,不需處理。加用外剝內扎術者疼痛12例,占9.75%,給予杜冷丁100 mg加用0.9%生理鹽水48 mL靜脈給藥4 mL/h后緩解。

2.2.4 其他:術后當日下腹墜脹劇烈79例,占64.22%,予腹部熱敷后緩解。術后5例感惡心,占4%,予胃復安10 mg肌注后消失。

2.3 療效

123例患者平均住院5 d(4～7 d),隨訪6個月,其中2例肛門感覺性失禁,1周后恢復正常;3例吻合口狹窄,2例經擴肛后消失,1例2個月后在局麻下取出吻合口處鈦釘2枚,且在狹窄處行松解術。6個月后,123例患者臨床癥狀消失,無復發。

3 討 論

PPH術將直腸下端松弛的黏膜及下層組織用吻合器一次切除并吻合,使脫垂的肛墊提升到原來的解剖及生理位置,阻斷了痔組織的血供,從而逐漸使痔組織縮小。對于Ⅲ及Ⅳ期的環狀混合痔[2-3],用PPH術不能將較大的脫垂在外的痔向上拉回,故采用外剝內扎術及血栓剝離術進行補充。因此PPH治療環狀混合痔不侵犯肛管組織、齒線及皮膚,保留了肛墊及齒線的完整性。故術后疼痛明顯減輕,對氣、液的分辨能力不受影響[4]。

PPH術治療環狀混合痔脫垂的療效與荷包位置、深度、數量,擊發吻合器前牽拉荷包線的力度均有關[5-6]。荷包縫合的位置應在齒線上2.5～3.0 cm。過低,損傷肛墊及齒線,導致疼痛及影響肛門的精細。過高,拉升肛墊不足,手術效果差。荷包的數量:均采用單荷包,并在對應面行1/3個荷包引出一線,切下的組織完整,手術簡便。牽引線的力度應適中,過輕,切下黏膜組織寬度不足。過重,切下黏膜所帶肌層組織較多。荷包的深度應在直腸黏膜下層[7],過淺易造成荷包線撕裂黏膜致切割吻合不全,過深易損傷腸壁,形成腸瘺或女性的直腸陰道瘺。在術中退出擴肛器時要檢查吻合口是否完整,有無出血,如有活動性出血,要對出血點行8字縫合止血。

[1]苗大興.吻合器痔上黏膜環切術治療環狀混合痔的臨床觀察[J].貴陽中醫學院學報,2007,29(3):26.

[2]黃 海.PPH治療混合痔術后常見并發癥的預防[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(19):110.

[3]劉永強,周文喜,姚學仁,等.63例重度痔吻合器痔上黏膜切術治療體會[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(12):103.

[4]傅傳剛.重視PPH在痔治療中的原理應用[J].中國實用外科雜志,2007,27(6):436.

[5]李春雨,聶 敏,王軍艾.吻合器痔固定術521剝內扎術治療重度痔的臨床研究[J].中國醫師進修雜志,2007,30(3):44.

[6]姬清華,程海玉,張汝一,等.吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔和嵌頓性痔臨床觀察[J].貴陽醫學院學報,2010,35(2):190.

[7]謝桂生,梁 弛,李 霖.吻合器黏膜環切術治療重度痔的療效觀察[J].中國實用醫藥,2010,5(20):95.