吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔的臨床觀察

趙群男,楊 潔

(江蘇大學附屬昆山市第一人民醫院肛腸科,江蘇昆山,215300)

自從1998年Longo設計吻合器痔上黏膜環切吻合術(PPH)以來,已經得到了廣泛的應用。其優點是切除與吻合同步完成,操作簡單;手術操作皆在自主神經控制的齒線上進行,術中、術后疼痛輕;手術保留了肛墊組織,肛門功能影響小;切口I期愈合,縮短了住院及康復時間。本院2007年3月～2009年 5月使用吻合器行PPH術對145例重度痔患者治療,取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為重度痔,男89例,女56例;年齡22～78歲,平均 46.7歲;平均病程 7年;有便血史98例;Ⅲ度84例,Ⅳ度61例。本組病例既往均無手術史,并排除凝血功能異常者。

1.2 方法

采用江蘇省常州市康迪醫用吻合器有限公司生產的一次性管型痔吻合器。術前清潔灌腸,行腰麻,取左側或右側臥位,會陰部常規消毒(女性患者同時作陰道消毒)鋪巾。擴肛至能容納4指,用4把無創傷鉗在4處夾住肛管環,將支撐套、肛塞套在一起,插入肛管內,使痔組織的脫垂黏膜恢復原位,移去肛塞,脫垂組織落入支撐套空腔內,在會陰部 1、5、7、11點各固定 1針,插入窺視套,它能遮蓋直腸壁上270°范圍內有脫垂的黏膜痔塊,縫針的距離,單荷包者在齒線上2.5 cm,雙荷包者在齒線上2～3 cm,兩荷包間距離0.5～0.8 cm,通過轉動窺視套將直腸黏膜下縫扎一圈,單荷包者在進針對側置牽引線,退出窺視套,將張大到最大限度的33.5 mm吻合器頭端伸入到荷包線上方,并將荷包縫線打結,利用帶線棒將縫線的尾端從管型痔吻合器組件的側孔中拉出,將拖至吻合器外的縫線打結或通過手術鉗固定,慢慢旋緊吻合器,并適度拉緊荷包縫合線,使得脫垂的黏膜進入吻合器組件的空腔內,當組件進入肛門刻度為4 cm處應完全閉合,此處近似于肛環的位置。女性患者探查陰道,防止吻合器夾帶陰道后壁引起術后直腸陰道瘺。擊發吻合器前,先將其保持其處于閉合狀態30 s,擊發后再保持20 s,這樣有助于止血。逆時針旋轉調節螺母1/2～3/4圈,輕輕左右晃動器械并緩慢向外抽出器械,避免傷及吻合口。通過支撐套檢查吻合口有無出血,有活動性出血者用3-0可吸收線加縫1針。術后觀察3～6 d出院。

2 結 果

2.1 手術及隨訪情況

平均手術時間18 min,術后疼痛需服雙氯芬酸鈉腸溶微粒膠囊者21例(14.48%),需肌注曲馬多者15例(10.34%),術后有明顯出血者4例(2.8%),術后首次排便時間一般出現在8～36 h后。出現殘余皮贅9例(6.21%),平均住院時間5 d,恢復正常工作時間7～12 d。術后隨訪1～24個月,無肛門狹窄,無大便失禁及直腸陰道瘺,短期無復發。

2.2 術后并發癥

術后出血:145例患者中術后有明顯出血者4例,3例于術后8 h內,肛門口止血紗布見明顯滲血,急診手術止血,發現吻合口有活動性出血,說明術中吻合口止血不徹底引起;另1例術后第8天突然便血1次,量約50 mL,經肛門鏡檢查,吻合口未見明顯出血點,予以靜脈止血加局部填塞治療,第2天拔除后未再次出血,詢問病史,患者于出血前2 h曾劇烈活動。

疼痛:本組患者術后明顯疼痛占24.82%,需服雙氯芬酸鈉腸溶微粒膠囊者21例(14.48%),需肌注曲馬多者15例(10.34%),可能原因:①術前過度擴肛;②術中吻合口過于靠近齒狀線,造成軀體神經傳導疼痛;③術中同時處理外痔;④患者的心理因素。

術后尿潴留:是PPH術最常見的并發癥。女性患者術后大多可自行解尿,不必留置導尿。年輕男性尿潴留時,經注射新斯的明后大多能自解,年齡超過60歲的男性患者,術后常規留置導尿1 d,第2天拔除,故本組病例需留置導尿者為7%。

殘余皮贅:本組出現殘余皮贅9例(6.21%),原因有:荷包切除黏膜組織不夠,達不到所需的提拉程度;合并較大的皮贅或血栓痔,術中沒有同時切除或切除不夠徹底。

3 討 論

PPH手術的治療理念與傳統方法完全不同[1],傳統的痔理論主要是靜脈曲張學說,基于此理論的痔外剝內扎術式即milligan-morgan術,該手術方法簡單、根治效果好、復發率低,但術后伴發肛門疼痛、切口愈合緩慢、出血、肛門狹窄等并發癥發生率高[2]。1975年Thomson首次提出肛墊學說,1994年Lorder進一步提出肛墊下移學說,即由于固定肛墊的懸韌帶T reitz和Park韌帶退化、肥厚、損傷或斷裂,導致肛墊的脫垂[3]。1998年 Longo等[1]首先提出行吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ～Ⅳ度脫垂性內痔的新方法。痔的現代觀點與PPH的理論依據得到了越來越多專家學者的一致認同。認為肛墊是人體正常解剖結構,其主要作用是協助肛門括約肌起到密閉肛管、防止液流失禁,另外它有豐富動靜脈吻合支及感覺上皮,臨床上的內痔主要是因為肛墊病理性肥大或移位,因此痔手術的治療目的應是消除臨床癥狀,保護正常組織,而非消除肛墊本身。PPH術是基于此理論設計,實質是保留肛墊的完整性,切除松弛的直腸黏膜,使脫垂的肛墊被向上牽拉和懸吊,恢復肛墊正常解剖位置,消除痔核脫垂的癥狀;黏膜下層痔的血供被切斷,痔在術后2周左右逐漸萎縮;保留肛墊解剖結構,能避免肛門失禁、精細控便障礙等并發癥的發生;切除和吻合處位于齒線上1.5 cm的區域,達到對脫垂內痔的斷流、復位、固定,減少體積的目的[4-6]。齒狀線以上的直腸黏膜受內臟神經支配,術后幾乎沒有痛感。PPH術應注意的問題:荷包縫合應在齒線上約2～3 cm處,位置過低易損傷肛墊,越靠近齒線,術后肛門疼痛及墜脹感越明顯,位置過高,牽拉懸吊作用減弱,痔核回縮不完全,對未回縮的外痔予以切除,可保證術后平整的肛門外觀。加做外痔切除會給病人帶來疼痛感,但我們發現PPH術加做外痔切除,因為肛管皮膚損傷小,而且沒有結扎組織引起的壓榨樣疼痛,創面疼痛仍明顯小于傳統痔手術。荷包縫合的深度應在黏膜下層,避免損傷腸壁肌層;女性患者在關閉吻合器及吻合器擊發前應檢查陰道后壁,防止吻合器夾帶陰道后壁引起術后直腸陰道瘺;吻合器取出后應仔細檢查吻合口部位有無出血,發現搏動性出血應縫扎止血。

綜上所述,PPH術在被引入中國近10年內,與傳統手術相比,具有手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點[7-8]。近期療效確切,但遠期療效需要更多的病例數、更長時間的隨訪。

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