腹腔鏡直腸癌根治術19例臨床分析

郭基珍,王曉俊,王 向

(江西省贛州市立醫院普外科,江西贛州,341000)

1987年法國的Mouret[1]首次成功實施了腹腔鏡膽囊切除術,腹腔鏡迅速在全球普及。1990年Jacobs[2]第一個完成腹腔鏡結腸切除,我國自1992年以來腹腔鏡開始應用與外科[3],在直腸癌根治術的應用中與傳統剖腹手術相比體現了微創、高效等特點。本院于2007年8月開始使用腹腔鏡行直腸癌根治術至今取得了滿意的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2007年8月～2010年7月期間行腹腔鏡直腸癌根治術19例患者的臨床資料進行回顧性分析,本組19例中,男12例,女 7例。患者年齡 48～76歲,平均年齡(60±3.8)歲。其中行Miles手術6例、行 Dixon手術13例。所有入組患者術前經結腸鏡及病理檢查,診斷為直腸癌,行CT及MRI檢查未發現轉移。本組病例腫瘤下緣鋸齒狀線距離為2.0～15 cm,全部行腹腔鏡直腸癌根治術。

1.2 手術方法

均采用氣管插管靜脈復合麻醉。取頭低足高截石位,向右側傾斜。術者站立于病人右側,第一助手站位于病人左側,持鏡者站于術者同側。自臍刺入氣腹針,注入CO2氣體,控制腹壓在12～14 mmHg,臍孔戳孔安置30°斜面鏡頭、麥氏點處及反麥氏點處戳孔置入Trocar、右下腹行12 mm戳孔做主操作孔。女性患者懸吊子宮充分顯露術野。用超聲刀先切開乙狀結腸側腹膜,再沿髂血管內側向下切開右側腹膜至直腸前的腹膜返折處,向上切開乙狀結腸系膜,沿左右髂血管分叉處向上小心分離顯露腸系膜下動脈,于腸系膜下動脈根部,用2枚Hem-o-lock夾夾閉。用超聲刀離斷。同樣處理腸系膜下靜脈并清除此處的淋巴結締組織,沿腹主動脈及左側髂血管表面向左側分離后腹膜的疏松結締組織,并顯露出右側輸尿管再切開乙狀結腸左側側腹膜。在腫瘤與乙狀結腸切線之間用布帶捆扎阻斷腸管,向下用超聲刀沿盆筋膜臟壁兩層之間銳性分離,保留直腸系膜的完整性。

1.2.1 Dixon式:按TME原則切除遠端系膜5.0 cm腸管2.0～3.0 cm用強生凱圖切割閉合腸管。將反麥氏點穿刺孔擴大至約5.0 cm,無菌塑料套保護切口,拖出腸管及腫瘤,在體外切除腫瘤及近端腸管約10～15 cm。結腸近端置入吻合器釘座,荷包縫合還納腹腔,縫合切口,重建氣腹。經肛門置入吻合器,行乙狀結腸～直腸端端吻合,不縫合盆底腹膜,檢查切割腸管是否完整,吻合口旁經右下腹主操作孔置入引流管。

1.2.2 Miles式:腫瘤位置較低不能保留肛門的患者,采用Dixon手術相同方法游離乙狀結腸和直腸腹部組擴大反麥氏點穿刺孔,按常規行乙狀結腸造瘺,會陰操作同常規剖腹手術。

2 結 果

19例手術均獲成功,無中轉開腹,手術時間160～260 min,平均(200±15)min。最初病例時間稍長,熟練后手術時間明顯縮短。全組患者手術過程順利,無輸尿管損傷,無骶前靜脈叢損傷。術中出血約60～200 mL,平均約(120±15)mL。Dixon式直腸斷端下切緣距腫瘤下緣2.0～5.0 cm。

病理分型:高分化腺癌6例,中分化腺癌7例,低分化腺癌2例,息肉惡變4例。腸管遠近切緣均無癌細胞殘留,全組術后病理示淋巴結數為6～20個,平均(12.8±1.1)個。術后腸道功能恢復時間24～72 h。絕大部分Dixon式患者術后第1天即可自行下床活動,平均住院(12±1)d。全組并發皮下積氣1例。經治吸收,無切口感染,吻合口漏。術后患者隨訪,1個月～3年,未發現切口及Trocar孔腫瘤種植及局部復發,至今無死亡病例。

3 討 論

3.1 合理選擇患者

本組病例為Duke A、B和C期的患者,術前CT及直腸指診,無明顯外侵征象。腫瘤長徑不超過6.0 cm。腫瘤過大容易侵犯周圍組織,也不利于腫瘤的暴露、游離,肥胖患者腹腔空間小,視野欠清晰,操作相對困難,要謹慎選擇。腸梗阻可能增加術中出血,腹部有大手術史致腹腔嚴重粘連亦為該術式的相對禁忌。

3.2 腹腔鏡直腸手術的優點

腹腔鏡直腸癌手術具有創傷小、對機體代謝影響輕、腸道功能恢復快、術后愈合快、痛苦小等優點[4-6],對盆骨狹窄的男性患者尤為方便,抵達狹窄的小盆骨可放大局部視野,加之超聲刀的應用,可完整切除含臟層盆筋膜的直腸系膜[7],大大提高腫瘤的根治性,及低位直腸癌的保肛率。周總光等[8]報道,腹腔鏡下,直腸癌手術中超聲刀可伸入小盆骨的各部,解剖分離出血少,創傷小,并發癥少,術后恢復快,可以縮短住院日數。國內外已有多個研究認為腹腔鏡下的手術能夠達到與傳統開腹直腸癌根治術相同的根治程度,包括腸管切除長度、遠近端切緣距腫瘤的距離、淋巴結清掃的范圍和數目等[9-10]。

同時,腹腔鏡下全直腸系膜切除術(TME)使外科醫生不再為追求根治度而盲目擴大手術切除范圍,為低位直腸癌患者提供了更多的保肛機會[11-13]。

3.3 并發癥的預防

①出血,要求術中視野清晰,解剖輕巧細致,切忌暴力,找準盆筋膜臟壁層的分離間隙,盡量使用超聲刀切割組織,這些都是減少術中出血的根本方法。本組病例,早期幾例經驗不足,出血量稍多。②吻合口漏,吻合口的張力和血供是影響愈合的主要原因。在離斷遠端直腸時,不要過多游離,尤其是低位結腸癌游離肛管周圍,以免引起遠端供血不足。吻合腸管時應使吻合口無張力。必要時可用蒸餾水淹蓋吻合口,并遠端暫時夾閉。由肛門向內注入氣體使吻合段腸管擴張。通過觀察有無氣泡逸出,了解吻合口是否有漏。③切口及穿刺點處理為防止種植轉移,術中應嚴格遵循無瘤原則。取出腸段時應用無菌塑料套保護切口,且切口不宜過小。手術后應先排盡氣體再拔Trocar,以防“煙囪效應”[14],亦避免腹腔內可能含有腫瘤碎片的氣體流進切口,引起種植轉移。

總之,腹腔鏡直腸癌根治術是可行和安全有效的,比開腹手術具有更多的優點。但是腹腔鏡直腸癌切除術應嚴格遵循無瘤技術,包括先處理系膜血管再處理腸管、術中標本取出時的隔離措施、切口部位的保護等等。這可有效防止癌細胞的醫源性擴散,從而對提高患者的長期生存率有重要意義[15]。

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