結直腸上皮內瘤變的處理策略

陳 鵬,楚心策,劉 煜,唐 敏

(湖南省岳陽市一人民醫院普外科,湖南岳陽,414000)

2000 WHO腫瘤學分類[1]對胃腸道癌前病變及癌的診斷名稱、定義和標準做了一些新的規定,“上皮內瘤變”這一術語被用來表示上皮浸潤前的腫瘤性改變,以取代既往使用的“異型增生”“原位癌”等術語。這一概念在國內已得到廣泛應用。但在臨床實踐中如何正確理解和使用這一診斷術語,如何依據這一診斷術語對病人做出適宜的處理等方面尚未取得一致的意見[2-6]。本院病理科自2009年9月開始廣泛使用“結直腸上皮內瘤變”這一診斷術語,至2010年7月共收治活檢診斷為“結直腸上皮內瘤變”56例,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月至2010年7月本院共收治經內鏡活檢診斷為“結直腸上皮內瘤變”56例,其中男31例,女25例,年齡 18～83歲,平均 56歲。病變位于升結腸6例,橫結腸2例,降結腸4例,乙狀結腸12例,直腸32例。

1.2 處理方式

56例均接受了內鏡檢查及活檢、直腸指檢。臨床診斷為結直腸癌42例,腺瘤癌變3例,腺瘤10例,腺瘤難以排除癌變1例。臨床診斷為癌的45例,經術前評估[7],1例發現肝臟廣泛轉移,經再次活檢證實為癌后保守治療,病變位于低位直腸,保肛沒有把握的5例,4例經2～6次內鏡或切取組織活檢為癌后手術,1例經3次內鏡活檢仍為上皮內瘤變,在麻醉下切取組織2次送快速病檢仍為上皮內瘤變,而行經肛腫瘤局部切除,余39例未再活檢直接開腹手術,行腫瘤姑息性切除6例,根治性切除34例,單純剖腹探查1例,剖腹探查取活檢2例。臨床診斷為腺瘤的10例,2例腫瘤較大,選擇了開腹手術,1例行了腸段切除術,1例術中發現腸系膜淋巴結腫大質硬融合,臨床診斷腺瘤癌變,行了根治性切除手術,余8例內鏡下切除2例,經肛門腫瘤局部切除6例。臨床診斷為腺瘤難以排除癌變的1例,病變位于結腸肝曲,約4 cm×4 cm×4 cm大小,阻塞腸腔,內鏡下難以看到病變全貌,行了開腹手術,術中也難以排除癌變,行根治性右半結腸切除術。

2 結 果

臨床診斷為癌的45例,除1例單純剖腹探查未能做出最后的病理診斷外,余44例經多次活檢或手術證實為腺瘤伴高級別上皮內瘤變并血吸蟲卵肉芽腫1例,腺瘤癌變侵及黏膜下層2例,腺癌侵及肌層漿膜層,或有鄰近組織結構侵犯者41例,8例并有肝臟或腹腔轉移,21例有淋巴結轉移。

臨床診斷為腺瘤的10例,除1例內鏡下切除后病檢為腺瘤癌變,邊緣難以評估,而補行根治術,術后大體標本未見腫瘤局部殘留及淋巴結轉移,余9例均為腺瘤伴上皮內瘤變,術中發現淋巴結質硬融合的1例,淋巴結為反應性增生。

臨床診斷為腺瘤難以除外癌變的1例,術后病檢為結腸絨毛管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變。

3 討 論

上皮內瘤變在消化系統腫瘤的診斷中,用來表示上皮浸潤前的腫瘤性病變,包括組織結構和細胞學兩方面的異常。組織結構異常指細胞排列紊亂,極向消失,細胞學異常指細胞核不規則,深染,核質比例增高和核分裂活性增加。并根據組織結構和細胞學異常的程度,將其分為低級別和高級別。低級別上皮內瘤變指結構和細胞學異常限于上皮的下半部,相當于原來診斷的輕度和中度異型增生;高級別上皮內瘤變則指結構和細胞學異常擴展到上皮的上半部及全層,相當于原來診斷的重度異型增生和原位癌[8-9]。但在結直腸,具有腺癌形態學特點的病變,如局限于上皮內而未穿透黏膜肌層侵犯黏膜下層,并沒有轉移的危險[10-11],因而也歸類于高級別上皮內瘤變。而結直腸癌被定義為“結腸或直腸的上皮性惡性腫瘤,在這一部位只有腫瘤透過黏膜肌層浸潤到黏膜下層時,才視為惡性[1]?！笨梢?結直腸上皮內瘤變是結直腸癌的癌前病變。包括腺瘤、腺瘤病、幼年性息肉病、黑斑息肉綜合征及炎癥性腸病相關的異型增生及過去診斷的原位癌、黏膜內癌[12-13]。

對結直腸上皮內瘤變的治療,由于其幾乎沒有轉移的危險,如為孤立或散發的病灶,局部完整切除即已足夠[14],如為腺瘤病或其他疾病相關的上皮內瘤變,則應同時兼顧原發病的治療[13]。

但在臨床應用過程中,作者發現許多活檢診斷的上皮內瘤變大都已是癌。本組56例中,除1例未做出最后的病理診斷外,44例經再次活檢或手術證實為癌。師英強等[3]報告83例結直腸高級別上皮內瘤變中95.2%術后證實為癌,陳利文等[5]報告73個結直腸低級別上皮內瘤變中39.7%術后證實為癌,而89個高級別上皮內瘤變中89.9%術后證實為癌。

結直腸上皮內瘤變的診斷已明確病變為結直腸上皮來源的腫瘤性病變。而結直腸上皮來源的腫瘤性病變以是否浸潤至黏膜下層,分為上皮內瘤變和癌,由于活檢不能觀察腫瘤的浸潤深度[15],因而難以做出癌的診斷,而只能診斷為上皮內瘤變[5],由此可見活檢診斷的上皮內瘤變其實包括了上皮內瘤變和部分癌。

因此,對活檢診斷的上皮內瘤變,首先應明確病變的浸潤深度,區分其是真正的上皮內瘤變,還是已經是癌。內鏡醫師根據病變的外觀判斷病變黏膜下浸潤的準確性達91%～98%[16-17]。本組經活檢或手術證實的55例中除1例病變較大,內鏡下難以觀察到病變的全貌,1例在血吸蟲病基礎上發生,1例腺瘤癌變僅浸及黏膜下層,余52例均根據腸鏡下的表現做出了正確的診斷。故內鏡診斷的上皮內瘤變,應視為良性腫瘤,按病變的大小、部位、基礎疾病,選擇適宜的處理方式[18-20]。而對內鏡診斷的癌或難以明確病變性質者,如病變位于結腸或肯定能保留肛門的直腸,經術前評估,如腫瘤能夠切除應直接按癌處理[21-22],如病變已擴散轉移需給予放化療等姑息性治療,則應反復取活檢證實診斷。本組有1例乙狀結腸腫瘤,已有肝臟廣泛轉移,經再次活檢證實為癌后保守治療。對病變位于低位直腸,保留肛門沒有把握的,一定要有病理診斷,才能手術[21]。本組5例,4例經2～6次內鏡活檢或切取活檢才明確診斷,1例經3次內鏡活檢2次切取活檢,仍未能明確診斷,直至病變完整切除才證實為癌,文獻報道[21]尚有8次活檢才明確診斷的。對于這類臨床高度懷疑為癌而活檢難以證實的病變,如病變較小可行局部完整切除,送病理檢查。如病變較大難以局部完整切除的,應在做好根治術的準備下,在麻醉下于可疑部位深切至肉眼觀正常的組織送病檢,以提供病變浸潤深度的參考[22],指導進一步處理。

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