內鏡下內支架治療上消化道狹窄

蔡 莉,李彤中,馬 興,路新卿

(1.河北工程大學附屬醫(yī)院消化內科,河北邯鄲,056002;2.解放軍二八五醫(yī)院消化內科,河北邯鄲,056001)

食管內支架置入是晚期食管、賁門癌性梗阻和/或瘺最常用的治療方法[1]。該技術應用日益廣泛,但臨床中不乏嚴重的食管賁門狹窄,胃鏡不能通過,又無X線監(jiān)視,內鏡下難以獲得判斷導絲進入胃腔而非假道的依據(jù);釋放支架成功后,退出置入器時,難以完全避免置入器引導頭推動支架造成移位;在缺少助手時,術者難以獨自完成導絲留置,探條擴張或支架置入整個操作技術過程;支架易放入難取出等[2]。為解決上述問題,本院近年來開始研制、應用系列消化道支架創(chuàng)新技術,包括自制食管支架置入輔助架[3]、導絲外套管[4]、自制螺旋式食管內支架取出器[5]等,在安全性、簡易性、可靠性等方面不斷改進,取得了良好的治療效果,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

258例患者為1998年5月～2009年2月期間本院收治的食管癌、賁門癌患者,術前經(jīng)胃鏡、病理檢查確診。男204例,女54例。年齡46～78歲,平均57.6歲。食管癌206例,其中食管癌術后復發(fā)15例,食管癌放療后狹窄19例,合并食管氣管瘺21例,食管縱膈瘺2例;病變位于食管上段33例,中段 98例,下段75例。賁門癌52例。癌性狹窄段病變長1.5～12 cm,平均6.8 cm。肝臟轉移13例,鎖骨上淋巴結轉移17例。按stooler分級:吞咽困難Ⅱ級68例,Ⅲ級125例,Ⅳ級65例。上述患者隨機分為2組,應用創(chuàng)新技術(食管支架置入輔助架、導絲外套管、自制螺旋式食管內支架取出器)為創(chuàng)新組(n=129),應用傳統(tǒng)技術為傳統(tǒng)組(n=129)。術前均簽家屬知情同意書,同一位專職內鏡醫(yī)師對258例患者行支架置入術。

1.2 治療方法

1.2.1 使用器械:奧林巴斯電子胃鏡,薩式探條擴張器,內鏡微波治療儀,各種規(guī)格記憶合金支架及置入器,自制食管支架置入輔助架、導絲外套管、自制螺旋式食管內支架取出器。

1.2.2 治療方法:支架治療實施方案的改進:①嚴重的食管、賁門癌狹窄患者,應用經(jīng)導絲外套管技術確認導絲位置準確無誤后再行充分擴張、支架置入。食管癌、賁門癌完全性閉塞,導絲不能通過狹窄段,應用內鏡微波技術反復灼擴,直至導絲能通過狹窄段[6]。②全部患者均應用單人全程操作技術,和改良釋放支架技術。③術中或隨訪觀察中,出現(xiàn)支架移位、異位運用螺旋式捆綁或鉤拉取出支架技術,調整或取出支架。

1.2.3 單人操作技術:用于內鏡下或放射下單人操作探條擴張和支架置入。術者利用食管支架置入輔助架代替人工助手。先調整食管支架置入輔助架的橫桿高度及與病人口側在合適的位置,經(jīng)胃鏡活檢孔插入導絲,留置導絲時,胃鏡在輔助架的橫桿上胃鏡槽內緩慢退出,以防止鏡身順導絲下滑。至胃鏡頭端退過導絲固定夾l時,術者左手持鏡,右手把導絲固定在導絲固定夾1上,撤出胃鏡。將選用的適宜探條或裝有支架的置入器套在導絲上向前推進,至露出導絲尾端時將其固定在導絲固定夾2上,同時松緊固定夾1上的導絲,繼續(xù)向前推進探條或置入器直止標記適對牙托外緣。留置的探條放置輔助架的橫桿上胃鏡槽內。釋放支架時應用改良釋放法即可。

1.2.4 螺旋式捆綁或鉤拉取出支架技術:用于腫瘤組織嵌入使支架固定,或突出于食管入口上方的高位異位支架,或狹窄較重,支架已部分展開。而傳統(tǒng)技術取出支架困難時。傳統(tǒng)法經(jīng)單腔胃鏡在對支架進行調整或取出時常遇到困難,文獻報道的自制雙腔胃鏡或胃鏡及附加管,由于管腔小制約了取出技術的選擇和應用。改良型多功能置入器,建立的“雙腔樣”胃鏡的大孔道,內徑是文獻報道的2.1～2.7倍,螺旋式取出器、異物鉗等,可在其中反復自由進出,擴大了支架取出技術選擇范圍。由于在導絲和錐形軟頭的引導下,所以易插入食管,較好的解決了管徑粗、插入難,患者痛苦大這一問題。螺旋式支架取出器經(jīng)改良置入器插入。螺旋起始部直接穿過支架上的網(wǎng)眼或鉤拉支架上的絲線套環(huán),使支架上口成縮口狀,邊提拉支架邊右旋轉手柄,在提拉和螺旋的作用下,支架壓縮成圓柱狀,螺旋便緊緊環(huán)繞支架的外壁下行,逐漸將支架捆綁在螺旋中,直至支架的遠端;如支架脫落入胃內,取出器的螺旋前端穿過支架上的2～3個網(wǎng)眼,即可牢固地掛住支架提拉取出。螺旋式捆綁鉤拉取出支架技術,尤其在支架遠端有肉芽組織或腫瘤組織嵌入,或突出于食管入口上方的高位異位支架,或狹窄段較重,支架已部分展開,而傳統(tǒng)法取出技術“鉗力”不夠時,它能有效的取出或調整支架位置。術者利用置入器雙重功能特點,術中可隨時為取出器建立“雙腔樣”胃鏡的大孔道,操作方便、安全。

1.2.5 改良釋放支架技術:解決了引導頭拖動支架造成移位的技術問題。目前常用的置入器,由于芯管細而輕柔,引導頭自然下垂與支架腔中央未在同一水平線上。當支架未完全展開退出置入器時,易出現(xiàn)引導頭帶動支架下緣造成移位。改良法的關鍵技術是在置入器固定的狀態(tài)下,支架部分釋放時。引導頭先退回支架腔內,在退回過程中不管引導頭有無帶動支架或帶動支架的阻力大小,均可避免引導頭拖動支架移位。應用該技術即使未在X線監(jiān)視下或胃鏡直視下,只要定位正確,置入器插入深度合適,釋放支架的位置會準確無誤。

1.3 技術指標及療效評價標準

術后即行胃鏡或胸部透視檢查,支架在預定位置者為成功。術后1周內行食管造影,此后每隔1個月復查胃鏡或食管造影1次,觀察支架位置及通暢情況;癥狀評分按stooler分級。術后改善1個級者為有效,2個級者為良好,能進普食者為優(yōu)。癥狀無變化者為無效。

2 結 果

1次放置支架位置準確的成功率創(chuàng)新組為100%(129/129),傳統(tǒng)組為89.1%(115/129),兩組成功率差異有顯著性差異(P<0.01);導絲進入胃腔確認率比較,創(chuàng)新組97.7%(126/129),傳統(tǒng)組18.6%(24/129),兩組確認率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

創(chuàng)新組術者利用食管支架置入輔助架,獨自完成整個技術操作過程,完成操作時間(20.8±3.2)min。傳統(tǒng)組術者和助手共同完成操作過程,操作過程中16例導絲向體外移位,需重新調整導絲位置;置入器引導頭拖動支架向上移位7例,操作完成時間(33.5±4.2)min。兩組操作完成時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

門診隨訪75例,電話或信件隨訪236例,失訪5l例,隨訪時間1～32個月。術后平均生存時間為7.5個月。

3 討 論

上消化道狹窄以老年患者居多,病情較重,營養(yǎng)狀態(tài)不良,潛在性疾病及合并癥多,配合差,增加了操作的難度,風險性大;且患者特殊部位的病例較多,食管上段癌、賁門癌對放置支架的位置準確性要求高,從支架的選擇、定位、釋放支架等環(huán)節(jié),稍有掌握不好,可導致支架的移位、異位,使治療失敗;病變部位嚴重狹窄或完全閉塞病例多[7]。前者僅導絲通過狹窄段,后者,導絲不能通過狹窄段,需用微波燒灼再通。此時,尋找潛在性腔隙,確定微波燒灼方向,難度較大,操作復雜,稍有不慎,便可導致穿孔。此外,少數(shù)患者支架置入后,多種原因使支架移位、異位,未達到或影響治療效果時,需重新調整支架位置或取出支架,增加了內支架治療的難度[8]。

單人操作釋放支架時應用改良釋放法有諸多優(yōu)點[9]:術中可準確地保持留置導絲的位置,避免了傳統(tǒng)法中助手固定導絲力量不均衡或方法不正確,造成導絲移位而需要新留置導絲的情況;操作簡便,安全性較好;克服了在基層醫(yī)院因缺乏專業(yè)培訓的助手,影響或限制了此項技術開展的狀況,也克服了在大醫(yī)院,X線下操作多人暴露于X線下的問題。

經(jīng)導絲外套管確認導絲進入胃腔而非假道的操作技術用于嚴重的食管狹窄[10],有如下優(yōu)勢:內鏡下經(jīng)導絲外套管技術定位確認導絲,代替胃鏡與X線監(jiān)視聯(lián)合操作法;經(jīng)導絲外套管,導絲定位、擴張、造影可連續(xù)性操作一次性完成,簡化了傳統(tǒng)技術的繁瑣的操作程序;達到了X線監(jiān)視下操作的相似效果,可替代胃鏡聯(lián)合X線監(jiān)視操作,突破了內鏡室無X線監(jiān)視設備,內鏡下難于定位確認導絲進入胃腔的技術問題;導絲外套管操作選材來源廣泛、成本低廉。可由其他用途的塑料管改制而成,或將16號管腔一次性胃管去除頭端實心部改制而成。該技術的操作過程:胃鏡插至食管嚴重狹窄上方,經(jīng)活檢孔插入導絲,使導絲通過狹窄部達預插入深度。退出胃鏡并留置導絲,在導絲外套管50 cm處做一標記,外套管沿導絲緩慢通過狹窄部進入胃腔,導絲自外套管退出,用注射器接外套管針針栓,判斷導絲在胃內的3種方法:經(jīng)導絲外套管抽出胃液;置聽診器于患者劍突下快速經(jīng)外套管向胃內注入10 mL空氣,聽到氣過水聲;將外套管末端置入水中,有氣泡逸出,氣體與呼吸呈呼-出、吸-停變化,氣泡呈中等、均勻,說明外套管不在胃內而進入氣管。外套管可有多用途使用,如懷疑合并瘺,可將外套管退至瘺口上方,注入造影劑尋找瘺口,還可視為最小號探條。通過嚴重狹窄段時,有一定的擴張作用。

[1]殷小偉,韋國楨,宋湘云.經(jīng)支氣管鏡介入帶膜支架治療食管氣道瘺的臨床應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(1):52.

[2]姜 瓊,車筑萍,黃永輝,等.內鏡直視下置入金屬支架治療食管惡性狹窄[J].貴陽醫(yī)學院學報,2003,28(5):429.

[3]馬 興,蔡 莉,王 磊.改良放置食管內支架操作法[J].中國內鏡雜志,2003,9(2):59.

[4]馬 興,馬晶晶,王 磊.自制導絲外套管的使用[J].中國消化內鏡雜志,2003,20(4):226.

[5]馬 興,蔡 莉,王 磊.自制螺旋式食管內支架取出器的應用[J].中國消化內鏡雜志,2004,21(4):286.

[6]馬 興,王 磊,史春蓮.食管癌性狹窄24例微波燒灼擴張加支架治療體會[J].人民軍醫(yī),2002,45(508):161.

[7]吳煌福,蘇 魯,潘洪珍,等.食管內支架置入術治療食管狹窄[J].海南醫(yī)學院學報,2000,6(2):110.

[8]黃永德,胡團敏,肖淑瓊.食管癌并發(fā)食管氣管瘺的內鏡下置入支架治療[J].海南醫(yī)學院學報,2007,13(5):459.

[9]Marone E M,Coppi G,Kahlberg A,et al.Combined endovascular and surgical treatment of primary aortoesophageal fistula[J].Tex Heart Inst J,2010,37(6):722.

[10]Brimhall B,Adler D G.Esophageal stents for the treatment of malignant Dysphagia in patients with esophageal cancer[J].Hosp Pract(Minneap),2010,38(5):94.