極低出生體重兒PICC導管相關感染的臨床觀察

陳玉瑛,劉順英

(江蘇省揚州市第一人民醫院兒科,江蘇揚州,225001)

血管內導管的應用是現代新生兒重癥監護室(NICU)不可或缺的技術[1]。外周導入中心靜脈置管(PICC)以其操作簡單、易護理、保留時間長等特點在早產兒的救治中已普遍使用[2],使得抗生素、靜脈營養等特殊的生命支持手段得以順利實施。而導致醫院內感染的最重要的外部因素為胃腸外營養、出生體重≤1 500 g、以及機械通氣、中心靜脈置管、胎齡≤32周等[3],所以感染的風險時刻危及著這些脆弱的生命。2002年12月～2010年5月,本科對入住NICU的167例早產/極低出生體重兒行PICC導管置入,導管留置時間為(21.8±10.7)d,并對疑似血管內導管相關血流感染患兒作血培養,置管患兒血培養陽性11例(陽性率6.59%),現將臨床觀察結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對所有置管患兒密切臨床觀察,發現感染早期癥狀包括:精神差或反應不活躍11例(100%),呼吸暫停9例(81.8%),皮膚花紋6例(54.5%),體溫升高7例(63.6%),食欲下降或胃排空差9例(81.8%),體重不增或下降7例(63.6%),血紅蛋白(Hb)下降9例(81.8%),血小板計數下降5例(45.5%),C反應蛋白增高10例(90.9%),白細胞計數增高3例(27.2%),白細胞計數下降6例(54.5%)。發現感染早期癥狀即行血培養檢查(外周血培養和/或導管血血培養),結果有11例患兒血培養陽性。在這11例患兒中,男5例,女6例;胎齡28～30周4例,>30～32周5例,>32～34周 2例;出生體重1000～1200 g 5例,>1 200～1 500 g 6例;置管時間為出生后2～14 d。敗血癥發生距離置管后的時間:10～20 d 6例,>20～30 d 4例,>30 d 2例。同時存在其他侵入性治療:呼吸機4例,換血治療2例。

1.2 血培養結果

假絲酵母菌7例,凝固酶陰性葡萄球菌2例,肺炎克雷伯桿菌、洛菲氏不動桿菌各1例。有5例患兒周圍血培養同時進行中心靜脈導管血樣培養(其他6例因導管中采血量不足而未能成功進行),僅1例導管血血培養出現陽性的時間比外周血血培養早2 h以上;有7例患兒因血培養陽性拔除PICC導管,同時對拔除后的導管尖端做培養,結果全部陰性。

11例患兒遵醫囑給予抗感染治療和支持治療,2例假絲酵母菌敗血癥患兒2次血培養陽性后轉陰,1例假絲酵母菌敗血癥患兒4次血培養陽性后轉陰,其余8例在治療5～8 d后血培養轉陰,11例患兒均治愈出院。

2 早期感染癥狀的觀察

該組最早出現感染跡象的是在入院的第16天,(置管第12天)。對出現感染癥狀患兒立即進行檢查血常規、C反應蛋白(CRP),結果半數以上患兒出現CRP增高、血紅蛋白(Hb)下降、白細胞計數下降、部分患兒出現血小板計數下降,有5例導管血和周圍血同時并且等量進行培養,僅1例中心靜脈導管血培養出現陽性的時間比外周血早2 h以上。對置管后出現血培養陽性而無其他感染來源證據的7例患兒,立即拔除導管進行細菌培養。導管尖端細菌采集方法:揭掉透明敷料,拔管前充分消毒穿刺點,將導管慢慢拔出,用無菌剪刀剪下導管前端5 cm,放入無菌瓶中送檢。采用定量培養,應用滾動平皿法作常規微生物分析,結果全部陰性。

3 討 論

血管內導管相關血流感染(CRBSI):留置血管內導管患者,至少1份經皮穿刺抽取血液培養為陽性,證實存在菌血癥或者真菌血癥,同時伴有感染癥狀(例如發熱、寒戰、低血壓等),除血管內導管外,無其他明確感染灶。CRBSI診斷成立還需滿足以下某一條件:導管半定量細菌培養陽性(>15 CFU/catheter segment),或者定量培養陽性(>103CFU/catheter segment catheter),同時從導管培養出的細菌與外周血培養結果一致(種屬和藥敏結果);從中心靜脈導管、外周靜脈同時抽血送細菌定量培養,二者細菌濃度比例超過5∶1;同時從中心靜脈導管、外周靜脈抽血送細菌培養,中心靜脈導管所取血樣培養出現陽性的時間比外周血早2 h以上[4]。

有報道極低體重兒CRBSI的發生率為12.5%[5]。而根據CRBSI的診斷標準,本組11例患兒僅1例為確診病例,如此低的陽性率可能與以下因素有關:導管血培養的血量,從1.9 F導管中抽血做培養難以達到標準血量;導管定量細菌培養的時機,通常情況下早產低出生體重兒病情好轉后再次出現早期感染的臨床表現,血培養需5 d出結果,而經驗性抗感染治療會在患兒一出現早期感染癥狀時應用,導管定量細菌培養是抗感染治療后的5～10 d進行,此時本組血培養陽性的11例患兒中有8例患兒血培養已轉陰;置管患兒出現血培養陽性不一定是導管相關血流感染。本組觀察到有7例(63.64%)出現假絲酵母菌感染,與陳敏[6]的2.5%及吳本清[1]的6.2%相差較大。盡管有報道,近年來真菌感染有增加的趨勢[7],但如此高單菌種陽性率應尋找其他因素。

所以對行PICC患兒,應該高度關注CRBSI,尤其對早產/極低出生體重兒、置入中心靜脈導管的患兒、長期并聯合使用廣譜抗生素患兒、胃腸外靜脈營養患兒預防感染非常重要。內容包括醫務人員的教育和培訓,嚴格掌握留置血管內導管的適應證,規范插管操作,規范護理操作;定期對所有的相關醫務人員(包括插管、護理和其他使用導管者)進行考核,評估知識掌握和標準執行情況;密切觀察可疑臨床感染癥狀,觀察穿刺點,或者隔著敷料觸診穿刺點,如果患者出現不明原因的發熱,或者其他局部或者血流感染的癥狀體征,應及早報告醫生并作相關檢查。

[1] 吳本清.早產兒血管內導管相關感染[J].實用兒科臨床雜志,2005,20(12):1173.

[2] Camara D.Minimizing risks associated with peripherally inserted central catheters in the NICU[J].Mcn Am J Matem Child Nurs,2001,26(1):17.

[3] 徐 焱,張樂嘉,戈海延,等.新生兒重癥監護病房的院內感染638例分析[J].中華兒科雜志,2007,45(6):437.

[4] O′Grady N P,Alexander M,Dellinger E P,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Pedialrics,2002,110(5):1.

[5] 羅先瓊,王曉東.周圍中心靜脈導管在極低體重兒運用的臨床對照觀察[J].中國實用兒科雜志,2003,18(3):146.

[6] 陳 敏,李曉瑜,莊思齊,等.NICU導管相關感染現狀調查分析[J].臨床兒科雜志,2009,27(3):222.

[7] 熊 瓊,任小紅.中心靜脈導管相關血流感染的研究進展[J].護理研究,2010,24(2):475.

[8] Beghetto M G,Victorino J,Teixeira L,et al.Parenteral nutrition as a risk factor for central venous catheter-related infection[J].Parenter Enteral Nutr,2005,29(5):367.