1例妊娠合并抗磷脂綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理

張湘江

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院河西分院產(chǎn)科康馨病房,江蘇南京,210036)

抗磷脂綜合征(APS)是一組由抗磷脂抗體(APL)引起的以反復(fù)發(fā)生動、靜脈血栓形成,習(xí)慣性流產(chǎn)為主要表現(xiàn)的一組臨床征象。抗磷脂抗體綜合征是一個危害較大的疾病,預(yù)防患者血栓的形成,加強(qiáng)孕婦的圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)將本科收治的1例妊娠合并抗磷脂綜合征的護(hù)理體會報告如下。

1 病例摘要

患者:女,29歲,2010年 12月 13日,因“停經(jīng)38周,陰道流血1 h”入院。心臟二維超提示:輕度二尖瓣關(guān)閉不全,B超提示胎盤后壁。患者于2006年在南京軍區(qū)總院診斷為“抗磷脂抗體綜合征”,予口服“強(qiáng)的松及阿司匹林”治療,孕期一直給予“強(qiáng)的松”10 mg口服,孕3月后停服“阿司匹林”,于10月底復(fù)加服“阿司匹林”50 mg至12月1日,后改25 mg口服至12月12日停藥,孕期定期在本院和南京軍區(qū)總院檢查,查抗心磷脂抗體一直高于正常,11月24日復(fù)查為106.22 RU/mL,其他免疫指標(biāo)無明顯異常。10歲時患甲肝,生育史0-0-1-0。入院查體:體溫36.8℃,脈搏:67次/min,呼吸:18次/min,血壓:131/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心肺未聞及異常;產(chǎn)科檢查:宮高33 cm,腹圍95 cm,胎方位頭先露,右枕前,胎心 158次/min,胎膜未破,宮口未開,骨盆外測量無異常,入院后完善相關(guān)檢查,進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù),孕婦自測胎動正常,查血小板82×109/L,予備血小板,請風(fēng)濕科會診遵醫(yī)囑停阿司匹林、強(qiáng)的松,改甲強(qiáng)龍20 mg圍手術(shù)期靜脈用藥3 d,產(chǎn)后建議人工喂養(yǎng)。因“抗磷脂抗體綜合征”于2010年12月14日在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)程順利,娩出一女嬰重3 000 g,Apgar10分,胎盤胎膜娩出完整,右卵巢表面有一約1 cm×2 cm×1 cm巧克力囊腫,剝除后送病檢,術(shù)后病理示右側(cè)少量組織卵巢出血性囊腫,可符合卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,產(chǎn)后一般情況好,生命體征平穩(wěn),子宮收縮好,腹部切口愈合好,2010年12月20日給予母嬰出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:孕婦入院后,熱情接待,安排單獨(dú)病房,介紹環(huán)境設(shè)施,消除其陌生感,管床護(hù)士主動與患者進(jìn)行溝通,耐心傾聽患者的主訴,詳細(xì)講解有關(guān)疾病的知識及治療方案和相應(yīng)的護(hù)理措施,介紹最新治療進(jìn)展以及治療效果[1],耐心解答患者及家屬提出的相關(guān)問題,對患者表示同情理解,尊重患者,采用溫和的態(tài)度鼓勵患者主動配合治療和護(hù)理。

藥物指導(dǎo):抗磷脂綜合征是一種自身免疫性疾病[2-3]。APS患者一經(jīng)確診,從孕前期或開始根據(jù)病情輕重程度和妊娠階段的不同,可采取口服小劑量阿司匹林和皮下注射低分子肝素抗凝治療,直至分娩前停用[4-5]。患者在治療過程中使用抗凝劑、糖皮質(zhì)激素等,需嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng),生命體征的變化及陰道出血情況,指導(dǎo)孕婦做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動,以不疲勞為宜,減少靜脈血栓的形成,定期監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)及時完成各項標(biāo)本采集。

飲食指導(dǎo):孕期指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、富含蛋白質(zhì)、多種維生素、富含鈣劑、鐵劑的少渣軟食,有利于預(yù)防妊高征及貧血,促進(jìn)胎兒生長發(fā)育的同時[1],也可以增強(qiáng)其機(jī)體抵抗力,和組織修復(fù)能力。

術(shù)前準(zhǔn)備:備皮,腹部和會陰部按一般婦科手術(shù)范圍準(zhǔn)備。備血,作輸血前8項、血常規(guī)、出凝血檢查,及時抽血送檢,完善結(jié)果匯報醫(yī)生。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8h、禁飲4～6h以上。介紹麻醉方法、手術(shù)方式、所需的時間,尤其重點(diǎn)指導(dǎo)患者演習(xí)術(shù)后在床上上下肢的運(yùn)動、及術(shù)后翻身、有效咳嗽、咳痰、進(jìn)食、進(jìn)水等各項操作。告之術(shù)中導(dǎo)尿管的操作及護(hù)理。遵醫(yī)囑術(shù)前用藥,輸血小板10 U。

2.2 術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)密加強(qiáng)病情監(jiān)測:患者在連硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后返休給予去枕平穩(wěn),頭偏向一側(cè),持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、氧飽和度,定時觀察記錄,維持輸液通暢給予抗炎治療。由于APS孕婦的血液處于高凝狀態(tài),是靜脈血栓形成的高危因素,栓塞可以發(fā)生在任何部位,尤其以心腦腎等重要臟器危害最大[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后,患者因手術(shù)創(chuàng)傷和長時間臥床,導(dǎo)致靜脈血液回流減慢,使靜脈血栓形成,而下肢最易發(fā)生血栓,因此術(shù)后要注意觀察產(chǎn)婦有無出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛,局部皮膚溫度降低,足背動脈搏動減弱等情況,同時嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、呼吸困難、胸痛、煩躁不安、意識異常等心腦肺病變的發(fā)生[7],如有異常配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。

預(yù)防產(chǎn)后出血:監(jiān)測血壓、脈搏及子宮收縮情況,定時觀察切口有無滲血滲液,宮底高度,加壓沙袋并使用腹帶,遵醫(yī)囑使用縮宮素,停用阿司匹林,注意觀察陰道流血量,做好記錄。

指導(dǎo)產(chǎn)后功能鍛煉:指導(dǎo)患者麻醉消失后立即在床上活動尤為重要?；颊咝g(shù)后麻醉未消失給予被動運(yùn)動,協(xié)助其按摩上下肢、被動屈伸下肢5～10次,2 h改變體位1次;患者術(shù)后麻醉消失,督促患者立即在床上進(jìn)行主動上肢運(yùn)動,重復(fù)做上舉手勢10次,下肢膝踝關(guān)節(jié)活動,右下肢向腹部屈曲后再伸直,左下肢同樣動作可重復(fù)做10次。可重復(fù)做縮肛運(yùn)動、深呼吸運(yùn)動、伸腿運(yùn)動10次。待患者切口沙袋取下后,循序漸進(jìn)再進(jìn)行腰背運(yùn)動可重復(fù)做15次、術(shù)后24 h協(xié)助產(chǎn)婦下床活動,指導(dǎo)產(chǎn)婦下床活動3～5次/d,10～15 min/次。

控制感染:嚴(yán)密觀察患者體溫、腹部切口情況及惡露的色、量、味等,嚴(yán)格無菌操作,維持靜脈通暢及時準(zhǔn)確給藥,保持尿管在位暢通及觀察尿液的色和量,同時做好會陰護(hù)理,如有異常情況及時匯報醫(yī)生,采取措施控制感染。

生活護(hù)理:本科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),在生活上采取專人持續(xù)照顧的形式,主動協(xié)助擦身、洗漱、洗頭、梳頭,三餐前洗手,協(xié)助進(jìn)食、進(jìn)水,幫助如廁、放尿袋。尿管拔除后,鼓勵產(chǎn)婦下床洗漱,保持病房環(huán)境整齊、空氣新鮮,及時更換床單、衣褲,滿足產(chǎn)婦的需求,根據(jù)病情實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理,提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

疼痛護(hù)理:術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵幫助緩解疼痛,減少人員探視,創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境,以保證產(chǎn)婦充足睡眠。

飲食指導(dǎo):產(chǎn)婦術(shù)后6 h,聽診腸鳴音恢復(fù)后指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)少量流質(zhì)飲食,肛門排氣后進(jìn)食半流質(zhì)飲食,如稀飯、爛面條等。等正常進(jìn)食后可指導(dǎo)多食高蛋白,高維生素飲食,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

出院指導(dǎo):指導(dǎo)產(chǎn)婦每日堅持進(jìn)行產(chǎn)后功能鍛煉,避孕,禁性生活及盆浴2月,飲食以高蛋白、高維生素為主,產(chǎn)婦出院后根據(jù)醫(yī)囑服抗凝劑阿司匹林,告之定期來院復(fù)診。

[1] 施華芳,趙志丹.125例抗磷脂綜合征與不良妊娠的臨床分析及護(hù)理對策[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(11):1037.

[2] 張 晶,周 彬.抗磷脂綜合征發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(2):45.

[3] 許 娜.抗磷脂綜合征患者的護(hù)理進(jìn)展[J].天津護(hù)理,2010,18(4):246.

[4] 張治云,凌沛學(xué),王鳳山,等.低分子肝素臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國生化藥物雜志,2006,27(4):253.

[5] 尚濤,喬寵.重視抗磷治療在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(3):163.

[6] 尚炳英,徐殿紅,霍紅梅,等.抗磷脂抗體綜合征的護(hù)理探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,8(8):718.

[7] 林蓮蓮,陳云琴.抗磷脂綜合癥與妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):390.