經皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術的手術配合及護理

薛麟裕

(江蘇省揚州市第一人民醫院西區分院手術室,江蘇揚州,225009)

泌尿系統結石,傳統的治療方法是經過手術切開取石,隨著社會的進步、醫學科學知識的更新和醫療技術水平的發展進步,腎內結石的治療方法已由手術切開取石逐漸被鈥激光碎石術取代。鈥激光碎石術是一項重要的微創手術方法,具有使患者損傷小、痛苦小、并發癥少、出血少、結石取凈率高、恢復快等優點。本院2009年～2010年對36例腎結石患者施行該術式,效果滿意,現將手術配合護理及體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例患者中,男21例,女15例;年齡20～76歲,平均49歲;腎下盞結石10例,腎盂結石23例,憩室結石 2例,鹿角狀腎結石1例,大部分患者伴有不同程度的腎積水。患者術前行腎臟超聲檢查,靜脈腎盂造影,尿細菌培養檢查,對于鹿角型結石及多發結石患者行腎臟CT平掃,對于重度積水者行CT掃描,以及檢查測定腎小球濾過率。

1.2 手術方法

患者先取截石位,在膀胱鏡下將F3輸尿管導管置入患側腎盂定位,再取俯臥位,腎區腹部下墊高使腰背成一平面,在C臂機引導下下,以第12肋下,11肋間隙或10肋間隙與腋后線到肩胛之間的區域為穿刺點,然后在導絲引導下逐漸置入擴張套管,最終置輸尿管鏡入腎盂,確認結石位置,在高壓灌注泵的沖洗下,通過鈥激光的切割作用碎石,使用功率為1.4～1.8 J,將結石擊碎呈粉末狀,隨患者的尿液排出體外。

1.3 結果

患者均在硬膜外麻醉下施行經皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術,手術時間90～150 min,平均120 min,術中平均出血量約為50 mL,其中5例術中輸血200 mL,平均住院7 d,結石取凈率為95%,術后2 d下床,患側輸尿管排尿良好。對36例患者進行了護理,取得了滿意的效果。

2 護 理

2.1 護理評估

開展護理工作前要多方面了解,確定護理問題。了解患者術前的情緒和心理準備以及對疾病的看法;了解患者的手術史及其對術前指導的理解及配合;了解患者的的既往病史、現病史;了解患者的特殊藥物使用情況及特殊問題的準備情況,是否有藥物過敏;如患者有高血壓及冠心病時,要嚴密觀察血壓,穩定患者的情緒;防止術中低體溫的發生。

2.2 手術及護理配合

術前準備:①儀器準備。電視攝像系統1套,脈沖激光碎石機,微電腦灌注加壓器,C臂X光機。②用物準備。斑馬導絲,8 F～16 F筋膜擴張器1套,F3～F6輸尿管導管,18 G腎穿刺針,16號腎造瘺管,雙 J管(5～6號),輸尿管鏡,鱷魚鉗1把,加壓灌注導管1套,腦外科手術巾1張,石臘油,體位墊,3 L生理鹽水1箱,激光導線,16號氣囊尿管,20 mL注射器,造影劑,引流袋,3L保護套,11號刀片。③手術間準備。術前30 min將層流打開,室溫調節在24～26℃,濕度50%～60%,手術間工作人員保持固定,減少不必要的進出。

術中配合:①手術體位。患者入室后,核對姓名,床號,住院號,手術名稱,手術部位,術前用藥,禁食禁飲情況,然后建立上肢靜脈通道,接靜脈延長管。協助麻醉師行硬膜外麻醉后,采取截石位,腿架固定在床邊,高度適宜,窩處墊軟枕,固定帶固定,松緊適宜,雙腿分開。消毒鋪巾后,在膀胱鏡下于患側腎盂內置入F3輸尿管導管,導管外端用無菌手套包裹保持無菌狀態,并留置導尿,且保持尿管通暢。②隨后協助患者行俯臥位,常規墊軟枕,以防壓傷,在搬動患者時,妥善處理好輸液管道及尿管,保證通暢,防扭曲。手術野皮膚消毒鋪巾,穿刺點處鋪腦外科手術巾,將其粘貼在剖腹單處皮膚上,固定,一端置于手術野最低位處,將引流袋接入污物桶中。③連接儀器。正確連接儀器設備導線,調節光源亮度為最佳狀態,調節激光碎石系統,調節參數,脈沖頻率10 HZ,連接加壓灌注管道,正確調節流量400～600 mL/min,壓力為20～25 kPa。④協助手術醫生穿鉛衣,戴鉛帽,C臂X光機置于患者患側腰部上方,從輸尿管導管處注入稀釋的泛影葡胺造影劑,在C臂機下進行定位,隨后用18F腎穿刺針穿刺,見到尿液后插入斑馬導絲,依次用8F,12F,14F,16F筋膜擴張器擴張,建立經皮取石通道,以8F,9F輸尿管鏡經通道進入腎集合系統,在高壓灌注泵沖洗下觀察病變部位。發現結石后,在持續高壓生理鹽水灌注下,以脈沖1.4～1.8J,頻率為10HZ,連接激光導束進行碎石。碎石后檢查輸尿管內有無結石,拔除輸尿管導管,用斑馬導絲作引導,用推管將雙J管放入至下盞,下達膀胱,以達到支撐和引流作用。1個月后在膀胱鏡下取出,可減少輸尿管炎癥、水腫。穿刺處留置 14F或16F腎造瘺管,接引流袋,并且觀察引流液的性質,有無活動性出血,三角針固定,貼敷貼,術后3～5 d可拔除,患者常規臥床24～48 h。手術完畢后,關閉儀器,整理用物,打掃手術間。

2.3 護理干預

心理護理:手術作為一種應激源,使患者產生較明顯的強烈的心理應急反映,常常出現緊張恐懼心理。術前1 d,巡回護士去病房查閱病歷及自我介紹,并且向患者及家屬介紹手術的重要性及必要性,有針對性地進行心理疏導及護理,耐心聽取患者的詢問,詳細解釋患者提出的問題,并且介紹手術醫生及麻醉師、手術護士,以取得患者對醫務人員的充分信任,同時介紹手術方式,手術時間及術中術后可能出現的不適,使患者能積極地配合手術,給患者以真誠的關心,使患者消除緊張、恐懼心理,以良好的心理狀態去迎接手術。

體位及呼吸的訓練:術前指導患者截石位及俯臥位的訓練,使其增加對不適體位的耐受性并掌握正確的呼吸方式。

正確擺放體位:截石位易導致皮膚紅腫 ,腿部肌肉受損,腓總神經、骶神經損傷及下肢深靜脈血栓形成等并發癥,所以護士給患者擺放截石位時要選擇合適的襯墊物,固定帶縛扎松緊適宜,避免拖、拉、推等粗暴動作,減少磨擦力,避免壓瘡。擺放體位時,除要動作輕柔外,更要保持合適的高度和跨度,腿架高度以患者的大腿的長度為標準,兩腿之間的生理跨度為45°。擺放體位時將傳統的小腿下垂改為水平位或稍高位,避免對窩的直接壓迫,改善小腿靜脈血液回流,降低血管內壓力,從而防止血管內皮損傷導致的血栓形成。

防止膝部受壓:要保護患者的膝部,防止受壓,同時利用合適的襯墊物,切實保護好患者窩,保證不移位。在手術過程中,嚴密觀察有無下肢疼痛,足麻木和運動障礙等癥狀或體征,及時干預,避免損傷的發生和發展。在患者骶尾部下墊小軟枕,減輕負重,使其舒適,又充分暴露手術野以利于醫生操作。俯臥位時,患側肩、胸、腹、髖下墊軟枕,面部墊圓形墊圈,肘部及腹部防受壓,并以軟枕以保護,同時注意體位安全及嚴密觀察四肢末梢循環情況。

術中嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度:在定位穿刺后要注意呼吸節律,頻率有無改變,有無胸悶、呼吸急促,以防刺入胸腔。在變換體位時,易出現低血壓引起的惡心、嘔吐,因此要認真細致地觀察病情變化,隨時報告醫生及時處理。

采取個性化護理:針對患者的負性情緒,采取個性化護理,耐心講解截石位的重要性,避免過于暴露;等待消毒過程中,及時用布單遮蓋;手術結束后及時穿好衣褲,盡量減少或避免非手術人員在手術間參觀手術;耐心誠懇地進行護理,幫助患者克服羞怯感,保證手術順利進行。

防止術中低體溫的發生:可以在術前將3L生理鹽水置于40～50℃的溫箱中,這樣灌注液進入人體就會減少產生寒戰等低體溫的現象。嚴格執行無菌技術原則,防止感染。

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