顱內動脈瘤夾閉術后癥狀性腦血管痙攣的觀察與護理

袁 漪,程 平

(蘇州大學附屬第一醫院神經外科,江蘇蘇州,215006)

腦血管痙攣(CVS)是顱內動脈瘤破裂發生蛛網膜下腔出血后的嚴重并發癥,發生率為35%～60%[1]。有研究表明,顱內動脈瘤夾閉術后腦血管造影可見的腦血管痙攣發生比例更可高達70%。其中癥狀性血管痙攣的發生比例達19%～46%,導致了較高的病死率和致殘率,嚴重影響了患者的預后[2-3]。早期進行預見性治療及護理是預防和減輕腦缺血及神經功能障礙的關鍵措施。2010年1月～2010年 11月,有 128例顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血患者在本院行急診開顱動脈瘤夾閉術,現將術后癥狀性CVS的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組128例,男性 76例,女性52例,年齡36～70歲。均以頭痛、惡心、嘔吐急性發病。體檢主要表現為頸項強直,12例伴輕度偏癱,21例入院時有輕到中度意識障礙。術前狀態按Hunt-Hess分級,Ⅰ級 42例、Ⅱ級 65例、Ⅲ級17例、Ⅳ級4例、Ⅴ級0例。

1.2 癥狀性CVS的診斷

參照中華醫學會對癥狀性腦血管痙攣的定義及診斷標準[4]執行,對意識狀態惡化,甚至伴隨新出現的局灶定位體征,在排除高顱壓(如嚴重的腦水腫、急性腦積水、顱內血腫)或電解質紊亂等其他原因的前提下,經顱多普勒超聲(TCD)血流檢測顯示大腦中動脈血流流速峰值>200 cm/s和(或)平均流速>120 cm/s,或腦血管造影顯示有腦血管狹窄,方可確認為癥狀性CVS。

1.3 治療方法

本組患者均為入院72 h內在全麻下行急性期顱內動脈瘤夾閉術。術中常規腦池罌粟鹼沖洗,術后常規給予尼莫通抗血管痙攣。術后第2天開始采用升高血壓、擴容和血液稀釋的3 H治療方案。對于蛛網膜下腔出血較多,Fisher分級3級以上的患者予法舒地爾治療。間斷行腰穿放出血性腦脊液。或行腰大池持續引流。

1.4 結果

本組128例急診顱內動脈瘤夾閉術后,有32例出現癥狀性CVS。其中25例恢復良好,5例中度致殘,2例持續昏迷自動出院。96例未發生癥狀性CVS。其中87例恢復良好,6例中度致殘,3例持續昏迷自動出院。本組無死亡病例。預后不良者術前Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級。

2 觀察與護理

2.1 術后一般護理

保持充足的睡眠和大小便通暢,術后1周予保留導尿,給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,必要時給予便塞停等緩瀉劑,軟化大便。吸氧,口腔護理,保持呼吸道通暢,定時翻身、拍背,以利痰液排出。予床頭抬高 15°～30°臥位。下肢給予氣壓治療,預防深靜脈血栓形成。

2.2 心理護理

蛛網膜下腔出血患者表現為劇烈頭痛,尤其在術后3～7 d。疼痛致患者緊張甚至煩躁不安,無法入睡,這些均是CVS的誘因。因此應給予患者及時緩解頭痛,穩定情緒,耐心解釋病情,消除其恐懼心理。耐心做家屬的解釋工作,取得家屬配合,限制其探視,保持環境安靜、減少不良刺激。

2.3 癥狀性CVS的觀察

癥狀性CVS發生在蛛網膜下腔出血后3～14 d,4～12 d為高峰期,逐漸消退需2～4周。早期發現主要依賴臨床表現。需要耐心傾聽患者的主訴,定時觀察生命體征和神經癥狀,包括意識、瞳孔、肌力、肌張力、病理反射等。最常見的首發癥狀包括思維混亂、煩躁、昏睡及意識障礙加深。接著隨著腦血管痙攣部位的不同,可出現相應的局灶體征:如偏癱、失語、失認和失用等。這些癥狀可能會在短時間內加重和減輕。Doerksen等人[5]發現,肌力減退是腦血管痙攣早期最常見的標志性體征,尤其是上肢的肌力減退更為重要。本組32例出現癥狀性CVS,均由床位護士在第一時間觀察發現,經顱多普勒(TCD)或血管造影診斷,早期進行針對性治療,25例恢復良好,6例中殘,僅2例預后不良。

2.4 腰大池引流管(或腰穿)的護理

腰大池引流管的目的是排除血性腦脊液和監控顱內壓。放出血性腦脊液,可從病因上減少引起CVS的因素[6],同時也得到了良好的臨床驗證[6]。主要護理措施有:①觀察腦脊液質、量,每日化驗腦脊液蛋白、糖濃度、細胞數。觀察腦脊液的流速,通過調節引流管及引流袋位置的高低來控制引流量。常規引流袋位置固定在高出床頭18～20 cm。本組控制引流量在100～150 mL/d,調節腦脊液引流量在5～10滴/min,對保持顱內壓穩定有利。②嚴格無菌操作,防止顱內感染。密閉回路,定時更換敷料,保持局部清潔干燥。在留取腦脊液標本時要嚴格無菌操作,消毒后從三通管內留取。③妥善固定,留出一定活動度,防止誤拔導管,影響治療。本組無1例出現脫管。④避免阻塞導管,防止扭曲并必要時順行擠壓引流管。⑤適時拔除引流管。本組病例于術后6～7 d拔除腰大池引流管。⑥注意腦脊液顏色變化,一般顏色從血性變為淡血性,5～7 d為黃色,顏色逐漸變淡為正常現象。如發生突然變紅則可能有新鮮出血。顏色由清變濁則可能發生感染。⑦使用腦室灌注沖洗的患者同時有腰大池引流管,注意顱內灌注量要低于引流量,以免引起顱內壓升高。

2.5 血流動力學護理

升高血壓、擴容和血液稀釋合稱為3 H治療,是目前臨床治療CVS較為認可的主要措施。治療期間護士必須嚴格監測各項指標,即相應的動脈壓、中心靜脈壓、血常規、生化等數據,及時匯報。主要的護理措施有:①大量輸液,維持收縮壓在140～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平,同時密切監測心率,心律、心電波形;除大量輸液擴容治療外常用藥物為多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素維持血壓。注意血藥濃度的平穩,保持動脈壓的穩定。避免血壓劇烈波動。②監測中心靜脈壓,做好中心靜脈壓導管護理,維持在8～10 mmHg,肺毛細血管楔壓維持在 12～16 mmHg。保證擴容治療的效果,減少心衰、肺水腫等并發癥。③監測紅細胞壓積,紅細胞壓積降低可降低血液粘稠度,降低血小板聚集能力,增加腦組織的有效灌注壓。但過低的紅細胞壓積會導致紅細胞攜氧能力的下降,使腦組織得不到足夠的氧供。監測并維持紅細胞壓積在30%～35%十分重要。每隔2 d查血常規,護士及時匯報檢驗結果。

2.6 用藥護理

鈣拮抗劑:尼莫地平是臨床防治CVS的最常用的方法。本組病例按照足量尼莫地平靜脈輸注,劑量依體重而定,靜脈給藥劑量為24～48 mg/d。口服劑量為60 mg,每4 h 1次。用藥中注意事項:①避光保存,輸注時使用專配注射器和注射管或避光輸液器和注射管。②尼莫地平半衰期約1.5 h,輸液方式選擇持續注射泵輸入,以維持其有效、恒定的血藥濃度,利于發揮藥效。③保持輸注通暢,防止管路脫落、扭曲等干擾因素。④觀察血壓變化,血壓低于預定值時先減少輸注量或暫停。⑤注意配伍禁忌,避免與其他鈣離子拮抗劑合用,避免因擴血管作用加強而引起低血壓。腦水腫或顱內壓增高者禁用。

對于fisher分級3級以上的患者,加用法舒地爾。用法為2次/d,每次30 mg靜脈滴注30 min。用藥中需密切監測血壓、觀察有無皮下出血、黑便等。

[1] 段安安,丁育基,華 楊,等.顱內動脈瘤術后腦血管痙攣的綜合治療[J].中華外科雜志,1996,34(6):361.

[2] Claassen J,Bemardini G L,Kreiter K.Effect of cistenal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage:The Fish scale revised[J].Stroke,2001,32(1):2012.

[3] Kreiter K T,Copeland D,Bernardini G L.Predictors of cognitive dysfunction after subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2002,33(3):200.

[4] 王 碩.腦血管痙攣防治神經外科專家共識[J].中國卒中雜志,2008,5:356.

[5] Doerksen K,Naimark B,Tate R.Comparison of a standard neurological tool with a stroke scale for detecting symptomatic cerebral vasospasm[J].Neurosci Nurs,2002,34(6):320.

[6] Handa Y,Weir B K,Nosko M,et al.The effect of timing of clot removal on chronic vasospasm in a primate model[J].J Neurosurg,1987,67(4):558.

[7] 趙建琴.顱內動脈瘤術后行持續腰大池引流腦脊液的護理[J].護士進修雜志,2008,23(10):906.