煙霧病合并顱內動脈瘤患者介入治療的護理

劉 芳,張 鑫,楊惠清,黃 丹

(南京軍區南京總醫院神經外科,江蘇南京,210002)

煙霧病(MMD)是一種以頸內動脈遠端和大腦前、中動脈近端狹窄或閉塞,同時伴有狹窄或閉塞部位附近異常的毛細血管網增生(煙霧狀血管)為主要特征的疾病[1]。目前,該疾病的病因仍不清楚,但遺傳因素、既往感染史及環境因素可能參與疾病的發病機制[2]。患者的主要臨床表現為顱內出血或腦缺血發作。由于血流動力學的異常改變,煙霧病常合并動脈瘤,文獻報道其發生率為5%～14%[2-3],而動脈瘤是危及患者生命,導致殘疾的高危因素。對于煙霧病合并顱內動脈瘤患者的治療,在國外多為個案報道,國內亦少見,本院神經外科近2年收治10例煙霧病合并動脈瘤患者,采用介入治療均獲滿意療效,現將圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年1月～2008年12月在南京軍區南京總醫院神經外科住院,經介入治療的10例煙霧病合并顱內動脈瘤患者,其中男2例,女8例,年齡26～70歲,平均48歲,所有患者入院前均表現為突發頭痛、惡心、嘔吐,頭部CT證實為蛛網膜下腔出血(SAH),均經數字減影造影術(DSA)明確診斷。

1.2 治療方法

所有患者均在全身麻醉下行血管內介入治療。術中全身肝素化,經股動脈置入導管鞘后,微導管在導管絲引導下,超選擇進入動脈瘤,將彈簧圈填塞動脈瘤,直至動脈瘤完全被栓塞。其中2例患者采用球囊輔助彈簧圈栓塞,1例患者采用支架輔助彈簧圈栓塞。

1.3 結果

10名患者均預后良好,無1例死亡;術后DSA復查,顯示動脈瘤完全被填塞 8例,填塞90%以上2例;載瘤動脈均保持通暢;無新增神經功能障礙,術后2周內出院,平均住院日為11 d。出院前格拉斯哥預后評分(GOS)均為5分。

2 護 理

2.1 術前準備

由于疾病及治療的特殊性,護理人員必須參加術前討論,了解病變特點,了解介入治療方案及其潛在危險性,對可能發生的動脈瘤破裂再出血及腦血管痙攣導致腦缺血等并發癥做好應急準備,制訂詳細而全面的護理計劃。

2.2 術前宣教

告之患者應絕對臥床休息,期間注意保暖,避免用力咳嗽,保持大便通暢,以免動脈瘤破裂。飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化的食物為主,避免辛辣刺激。本組2例出現排便困難、便秘癥狀,予以開塞露20mL納肛,并實施有效腹部按摩,囑勿用力排便,效果佳。

2.3 病情觀察

嚴密觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動的變化,認真觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化,每2 h測量及記錄1次,必要時根據病情增加測量次數,如有異常,及時通知醫生,遵醫囑進行處理。及時發現患者有無心悸、煩躁、血壓升高、呼吸深慢(多伴有打鼾癥狀)等動脈瘤破裂先兆。本組1例出現血壓波動在(160～180)/(95～110)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,意識無明顯改變,及時通知醫生,予藥物降壓,使血壓維持在基礎血壓(130～140)/(80～90)mmHg或稍高水平,以免動脈瘤破裂,每30 min測量1次生命體征,嚴密監護。

2.4 用藥護理

本組患者均為SAH,由于血液刺激腦血管產生痙攣患者常表現為頭痛劇烈,5例患者血壓為140/90 mmHg以上,故早期靜脈用藥尼莫地平,以緩解腦血管痙攣,減輕繼發性腦損傷,穩定血壓,防止動脈瘤破裂。尼莫地平應選擇微量注射泵泵入(10 mg,1次/8 h),維持其有效、恒定的血藥濃度,輸注時使用避光注射器和/或輸液器,嚴密觀察血壓變化,避免血壓波動過大,注意配伍禁忌,避免與鈣離子拮抗劑合用,腦水腫和顱內壓升高者禁用[4]。本組患者均無腦水腫征象,5例患者用藥后血壓維持在正常水平,并主訴頭痛癥狀緩解。

2.5 術中配合

煙霧病合并顱內動脈瘤患者的血管內介入治療不同于一般顱內動脈瘤患者。由于willis環附近血管的異常常導致載瘤動脈迂曲纖細,常使微導絲及微導管超選動脈瘤變得困難,因此術中配合醫生選擇合適的微導管及做好微導管的塑形十分重要。使用電磁爐加熱使水沸騰,利用壺嘴蒸汽塑形,并協助術者準確計時,確保塑形成功。術中由于操作時導管、導絲、造影劑、栓塞材料反復對血管刺激[5],加之SAH的刺激,可導致腦血管痙攣。一旦發生術中血管痙攣,應用罌粟堿、尼莫地平擴張血管,解除痙攣。本組患者術中均未出現操作所致的腦血管痙攣。術中仍需注意觀察及控制血壓平穩,避免血壓驟升導致動脈瘤破裂或血壓驟降加重煙霧病患者的缺血。

2.6 心理護理

此類患者多為突然發病,急診入院,對疾病本身和介入治療不甚了解,治療費用昂貴,經濟壓力大,易產生焦慮、悲觀、恐懼等心理問題,而動脈瘤可因患者情緒激動,過度緊張等原因(再)破裂而危及生命。同時研究發現成人煙霧病患者多存在認知功能的障礙,主要表現在執行功能[6];而動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者也多表現部分認知功能的障礙[7]。本組患者通過一系列的神經心理學測試證實:本組2例患者主要表現為言語和非文字記憶,心理活動速度、管理能力及其他認知區域功能缺失。因此護理人員要根據患者不同的心理問題進行健康指導,除向家屬及患者介紹介入手術優點、方式以及病區中的成功案例,取得患者及家屬的信任與合作外,還要針對性地進行認知功能方面的干預,包括早期的家屬情感干預及恢復期的認知行為干預[8],以利患者獲得最佳的康復。認知干預主要包括向患者提供目前的信息(當前的時間、地點等);引導、輔助患者回憶評價往事;根據患者的認知水平與患者談論其感興趣的話題,或進行其感興趣的活動(游戲、剪紙、讀報及簡單計算等)。

2.7 介入治療后護理與宣教

術后3～5 h拔出動脈鞘管,拔鞘后局部按壓30 min,按壓后給于加壓包扎。告之患者穿刺側肢體嚴格制動8 h,保持伸直24 h,避免屈曲,防止穿刺點出血及血腫形成。嚴密觀察穿刺部位傷口敷料是否干燥,穿刺部位有無血腫,雙足背動脈搏動,穿刺側肢體皮膚溫度、色澤,詢問有無下肢麻木,疼痛等異常感覺,排除下肢血栓的形成。鼓勵患者介入治療24 h后下床活動,但避免用力,可促進全身血液循環,減少下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵患者多飲水,2 500 mL/d,保證足夠的有效循環血量,降低血液粘稠度,減少血管內血栓形成。本組患者未發生血腫及下肢血栓形成。

2.8 并發癥的觀察和護理

腦血管痙攣:導管在血管內的停留和刺激,SAH均會誘發腦血管痙攣[9-10],出現一過性神經功能障礙,如頭痛、血壓下降、短暫性意識障礙、肢體偏癱。特別對于煙霧病合并顱內動脈瘤患者,由于長期處于低灌注狀態,一旦發生,后果嚴重。本組3例出現腦血管痙攣癥狀,立即通知醫生,持續低流量吸氧,以改善腦組織缺氧,遵醫囑靜脈用藥尼莫地平50 mL(10 mg)以4～5 mL/h微量泵泵入,同時配合擴容等治療,提高血容量,1例于8 h后癥狀逐漸消失,2例于24 h后癥狀逐漸消失。

出血和動脈瘤破裂:出血和動脈瘤破裂是最嚴重的并發癥之一。顱內出血有兩種原因:一是動脈瘤破裂出血,另一是血流動力學導致代償的煙霧狀血管破裂出血[11]。應嚴密觀察生命體征,特別是血壓的監測,觀察有無頭痛劇烈、煩躁、嘔吐、血壓升高、意識進行性障礙等動脈瘤再破裂先兆征象,及時通知醫生,復查CT,對癥處理。栓塞結束后及時中和肝素,根據肝素化時間計算其殘余量,按1 mg魚精蛋白中和肝素1mg(125U)計算,靜脈注射,消除肝素化的影響。本組未發生出血和動脈瘤破裂。

腦梗死:煙霧病患者腦處于低灌注狀態,加之瘤內血栓脫落或栓塞材料脫落栓塞血管可引起腦梗死。故應密切觀察生命體征,患者有無肢體無力、偏癱、失語等,及時發現,及時搶救。本組未發生。

2.9 出院宣教

出院后以易消化、低脂、低鹽、低糖、富含膳食纖維的飲食為主,多食新鮮水果蔬菜,保持大便通暢;術后1～3個月內避免劇烈活動,規律生活,勞逸結合;避免情緒激動,保持心情舒暢;囑術后6個月、24個月復查DSA或CT。

3 討 論

煙霧病合并動脈瘤患者臨床罕見,治療及護理均缺乏指導原則。本組10例患者經血管內治療及細致護理,預后良好。煙霧病合并動脈瘤患者的護理既不同普通煙霧病患者,又和一般動脈瘤患者有所差異,需要認識到其特殊性。但護理過程中做好術前準備、術中配合及術后心理干預,嚴密觀察病情變化,積極配合醫生的治療,仍是保證治療成功的關鍵。只有做好每個環節的護理工作,才能使患者的康復達到最理想的效果。雖然煙霧病患者顱內動脈瘤得到了治療,但其誘發動脈瘤的血流動力學異常問題仍未解決。因此囑患者出院后長期隨訪非常必要。

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