胃網膜右動脈應用于非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者的臨床護理

鄭 勇,王 月

(1.北京解放軍309醫院住院登記處,北京,100091;2.南京醫科大學第一附屬醫院心臟科ICU,210029)

胃網膜右動脈(RGEA)作為冠狀動脈旁路移植術(CABG)的一種備選移植血管,具有管徑適中,無需近端吻合,遠期通暢率高等優點[1]。術后高質量和有針對的護理,可以預防和減少并發癥,降低死亡率,提高手術效果。本文總結38例RGEA應用于非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)患者圍手術期的護理體會。

1 臨床資料

38例患者,男 36例,女 2例,年齡 52～78歲,身高150～178 cm,體重105～52 kg,術前合并糖尿病10例,合并高血壓病32例,合并高血脂4例,急性冠脈綜合征29例,穩定型心絞痛9例。術前心功能按紐約心臟病會議(NYHA)分級Ⅰ級11例,Ⅱ級21例,Ⅲ級6例。術前左室射血分數47.4%～72.2%。全組患者均應用常規移植血管(如左乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈)和 RGEA行OPCABG,搭橋3～5根。術畢直接關腹,不留腹腔引流,胃腸減壓1～2 d。所有患者手術順利,無手術死亡,無手術并發癥,無功能性胃排空障礙。術后機械通氣時間9.8～107.9 h,ICU時間1.4～6.5 d,所有患者康復良好,隨訪4～12月,無心肌缺血癥狀。

2 圍手術期護理

2.1 健康教育與心理護理

與患者建立良好的護患關系,了解患者的心理狀況。術前進行健康宣教,講解麻醉方法、手術效果、可能的不適癥狀以及術后注意點,排除患者緊張、焦慮、抑郁等癥狀,使患者能較好地配合治療,取得較好的治療效果。指導患者練習咳嗽、咳痰及深呼吸運動,吸煙患者術前至少戒煙2周。術后護理中及時了解患者的心理變化,針對不同的心理問題施行相應的護理干預。

2.2 循環系統監護

術后嚴密生命體征變化,維持心率在80～90次/min,降低心肌氧耗,維持水、電解質及酸堿平衡,定期血氣檢查,糾正缺氧及時補鉀,維持血鉀濃度在正常水平。嚴密監測心律、心率變化,出現心律失常時,立即通知醫師及時處理治療。

微量泵同時輸入多種血管活性藥物,保證循環穩定。確保藥物的有效輸入,保證血管活性藥物通道的獨立性,防止因同一通道推注其他藥物而引起血壓、心率較大幅度的變化。

注意有創血壓導管的排氣、通暢、連接、校零調節等,間斷肝素鹽水沖洗導管防止血液凝固。患者體位變動后要重新校正測壓零點。維持收縮壓在 120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。如有創血壓數值異常時,需同時進行無創血壓測量,對比觀察,及時找出原因。

如患者出現低血壓、心率快、尿少或無尿、四肢潮冷、代謝性酸中毒、心排出量降低等,提示心功能不全。應及時通知醫師,聯合應用正性肌力藥物和血管擴張藥物治療,根據血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓情況及時調整血管活性藥物用量。必要時應用主動脈內球囊反搏或左室輔助設施治療。

2.3 呼吸系統監護

患者術后至監護病房,應做床旁X線攝胸片,判斷氣管內插管的位置,雙肺情況,以及有無氣胸、胸腔積液,心包積液等。術后每天做床旁X線攝胸片,連續2 d。

術后機械輔助通氣,要限制過度通氣,使用低潮氣量,根據患者的病情、年齡、體重以及血氣分析結果等調整呼吸機參數。主要常用參數有:呼吸頻率、氧濃度、潮氣量、呼吸比、氣道壓等。定期比較兩側呼吸音,每30 min記錄參數,每2～3 h行血氣分析,根據結果微調節呼吸機各參數,維持電解質酸堿平衡。

如達到拔管指證應及早拔管。拔管后改為雙腔鼻導管或面罩給氧。加強呼吸道護理,每2～3 h翻身拍背咳痰,使患者及時排出呼吸道分泌物。術后適當鎮痛,加強胸部理療,給予霧化吸入,使患者掌握正確有效的咳嗽咳痰方法,可減少肺部感染的發生率。咳嗽困難的患者,可利用高滲液體刺激患者咳嗽,必要時可行鼻導管吸痰或纖支鏡吸痰。注意觀察痰液的量、色、性狀,懷疑感染行痰細菌培養+藥敏檢查,根據結果使用抗生素。

2.4 引流管護理

保持胸部引流管長度,防止扭曲,定期擠管防止血塊堵塞,觀察引流液的性質、量,如引流液大于300 mL/h,則可能有活動性出血,及時報告醫師處理。每班準確記錄引流液的性質、量的變化。引流量超過引流瓶容量或引流時間超過48 h,則需要更換引流瓶。當引流持續5 h小于10 mL/h,可考慮拔出引流管。

胃腸減壓期間,定期生理鹽水沖洗胃管以保持通暢,防止胃管扭曲、堵塞。觀察、記錄引流液的量、顏色和性質,注意患者的惡心、嘔吐癥狀,觀察嘔吐物的量、性質、顏色及腸鳴音等,以了解胃排空狀況。本組患者有胃部手術操作但沒有腹腔引流管,所以術后特別是12 h內要嚴密觀察生命體征和腹部的變化。如出現腹脹、腹腔積液等提示內出血時要及時報告醫師,采取相應的措施。患者腸道功能恢復,肛門排氣即可拔除胃腸減壓管。

保持導尿管通暢,準確記錄24 h出入量,記錄每小時尿量、顏色、性質,尿量應保持在1 mL/(kg·h)以上,定期檢測腎功能。當尿量減少持續2 h以上,要尋找原因,及時處理。患者如能自行活動時,應盡早拔除導尿管。

2.5 營養支持護理

患者術后一般胃腸減壓1～2 d(除1例72歲患者術后機械輔助通氣107.9 h,胃腸減壓5 d),期間由中心靜脈留置管行胃腸外營養,同時靜脈應用H2受體拮抗劑。胃腸外營養能抑制消化液的分泌,使胃腸道得到充分的休息。營養液現配現用嚴格執行無菌操作原則,要求在24 h內輸完。患者拔出氣管內插管后若肛門排氣即可拔除胃腸減壓管,拔管后4 h可進食流質,1 d后進食半流質,2 d后可進清淡飲食。患者進食后,改口服H2受體拮抗劑及胃黏膜保護劑。易消化的清淡飲食為高維生素、低熱量、低脂、低膽固醇、高蛋白質[2],少量多餐。避免過飽及刺激性食物與飲料。多吃蔬菜、水果,保持大便通暢。

2.6 血糖的監測

對于糖尿病患者,術后監測血糖并維持血糖穩定,對患者術后恢復極為重要。術后患者血糖高于11 mmol/L時,靜脈應用胰島素微量泵連續泵入,并每1 h監測血糖,根據測量值調整泵入量。若血糖控制在6～11 mmol/L時,可每2 h監測血糖。患者能進食后,可每4 h監測血糖。血糖穩定后,可改為三餐前(或后)皮下注射胰島素。術后7d可恢復術前的降糖方案。

2.7 抗凝、抗痙攣治療護理

預防術后血栓形成,術后2～3 d拔出引流管后開始抗凝,口服拜阿斯匹林100 mg合用75 mg氯吡格雷。若患者引流管超過3 d,可給予低分子肝素4 100 IU皮下注射1次/12 h。如患者靶血管彌漫病變、術后血液高凝,可預防性應用分子肝素皮下注射,同時嚴密觀察胸部引流管的引流量、性質的變化。

為了防止REGA術后痙攣,術中即靜脈應用鈣離子拮抗劑,術后靜脈維持到能口服鈣離子拮抗劑,并逐漸減量至停用。口服和靜脈疊加期間,要注意心率、血壓變化。患者術后建議服用鈣離子拮抗劑6個月[3]。

2.8 術后康復訓練

術后盡早進行康復訓練,可減少并發癥,促進康復。患者臥床時,定期指導患者做主動或被動活動,有利于靜脈回流,防止血栓形成。患者病情穩定,應鼓勵患者早期下床活動,有利于增加橋血管血流,減少吻合口栓塞[4];增加肺通氣量,防止肺部并發癥;促進深靜脈血液流動,避免深靜脈血栓形成以及肺栓塞的發生。當然術后康復運動量要根據患者具體情況個體化制定,以患者不感到乏力、無心悸、氣促等為標準。

[1] Yves A.G.Louagie,Jacques Jamart,Michel Buche,et al.Intraoperative hemodynamic assessment of gastroepiploic artery and saphenous vein bypass grafts:a comparative study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:330.

[2] 周 敏.非體外循環冠狀動脈搭橋術臨床護理[J].護士進修雜志,2008,23(21):1988.

[3] 王齊敏,細田泰之.胃網膜右動脈在冠狀動脈旁路移植術中的臨床應用[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(5):309.

[4] 梁繼娟,諸蕊玉,張志蘭.早期康復訓練對冠狀動脈旁路移植術后患者生存質量的影響[J].護理研究,2006,20(5):1261.