老年感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者的護理

張 智

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院干部病房306病區,江蘇南京,210008)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)自1961年由英國Jevons首先報道以來,世界各地相繼發現,并呈上升趨勢,甚至引起醫院內暴發流行。這種耐藥菌容易大量增殖,在醫院內傳播,是醫院感染最危險的病原菌之一[1]。由MRSA引起的肺炎具有起病急,病情進展迅速,病死率較高的特點,早期診斷和及時有效的治療和護理是提高患者生存率的關鍵。本科收治了此類患者16例,經過積極治療和精心護理,取得了較好的臨床效果,并有效防止了MRSA的暴發流行,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年10月～2010年10月本科共收治了感染MRSA肺炎患者16例,其中男14例,女2例,年齡68～97歲,平均(76.5±8.17)歲。所有患者都有3～5種基礎疾病,如慢性阻塞性肺病、心腦血管疾病、Ⅱ型糖尿病、惡性腫瘤等。13例為氣管切開患者,無輔助呼吸,3例為使用無創呼吸機(BiPAP)患者。其中10例由ICU帶菌定植轉入,在本科因為免疫力低下發病。

1.2 診斷標準

具有肺炎的臨床表現(包括病史、體征及影像學表現);血常規檢查白細胞增高12例(白細胞10×109～30×109),中性粒細胞比值 72%～95%;余4例患者白細胞總數不高,但有中性粒細胞總數或比值增高;患者所送檢的痰培養標本中至少3次分離到MRSA的標本,實驗用K2B紙片擴散法進行藥敏試驗,判斷均按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2008年規定的標準進行判斷。

1.3 結果

經過積極抗菌藥物治療和精心有效的護理,采取一系列嚴格、有效的防控措施后,9例患者細菌培養轉為陰性,4例無癥狀帶菌(定植),3例因心力衰竭死亡。整個干部保健中心未發生MRSA感染暴發流行事件,醫護人員未發生交叉感染。

2 護 理

2.1 環境護理

MRSA的傳播途徑主要是接觸傳播,與患者自身定植、周圍環境及醫護人員攜帶有很密切的關系。①就地將病房轉為隔離病房,臨床患者轉往其他病室,將帶有MRSA的患者安置在同一房間[2]。病房掛醒目感染標識,門口備隔離衣、口罩、帽子、手套;②所有進出人員接觸患者及執行各項操作前后,均用流動水、抗菌洗手液嚴格按照六步法洗手。有研究表明,醫護人員手部金黃色葡萄球菌的帶菌率為72.6%,MRSA占68.9%[3]。因此,洗手是MRSA感染極為重要的一項控制措施。當可能接觸到患者的傷口、黏膜、血液、體液及進行各種侵襲性操作或接觸污物時戴手套。操作完畢脫手套并用“健之素”手消劑消毒雙手;③保證MRSA感染患者用過的醫療器械如呼吸機、霧化器等與其他患者絕對分開,并集中以高水平消毒處置,嚴防交叉感染。每位患者床邊放置帶蓋垃圾桶,將生活垃圾和醫療廢物均放入專用的醫療廢物黃色垃圾袋;④病室門把手、地面、床單元、餐桌、監護儀臺面、窗臺等,每日用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭,遵循“一物一用一消毒”的原則[4]。采用空氣負離子紫外線循環風動態消毒,每天早晚2次,不少于30 min/次;⑤注重對家屬的宣教,盡量減少探視,陪護人員不允許串崗,以防交叉感染;⑥患者出院時做好終末消毒。病區護士長和院感監測員加強監督檢查。

2.2 用藥護理

MRSA感染之所以引起臨床的高度重視,是因為它對多種抗菌素耐藥,可供選擇的藥物越來越有限[5]。因MRSA抗菌作用不依賴于藥物濃度,而是依賴于作用時間[6]。所以護士用藥過程中,嚴格按規定時間給藥,認真觀察藥效及不良反應。本科室病例均為老年患者,并且有多種嚴重基礎疾病,所以藥物相關不良事件發生率較高。利奈唑胺是治療老年人MRSA感染療效較好藥物,最常見不良反應為血小板減低,但血小板減低多為可復性,在治療過程中應密切監測血小板動態情況,防止發生意外,16例患者中無相關并發癥的發生。另外要特別注意的是利奈唑胺靜脈注射液不能串聯在其他靜脈給藥通路中,也不可在溶液中加入其他藥物。如果利奈唑胺靜脈注射需與其它藥物合并應用,應根據每種藥物的推薦劑量和給藥途徑分別應用。本科嚴格按照藥物使用說明,在患者使用該藥物治療時在其他部位留置靜脈針,保證兩路通道分別給藥。萬古霉素也是應用較多的藥物,但萬古霉素最常見的不良反應是腎毒性,因而在老年人中應用萬古霉素應非常慎重,配合醫生嚴格監測藥物濃度,并做好并發癥的觀察。

2.3 基礎護理

護理觀察重點:①注意監測患者的生命體征,尤其是體溫變化,咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,特別是對基礎疾病重的老年患者,若發現體溫高于38℃,有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,立即匯報醫生留痰標本[7]。在常規進行口腔護理的同時要觀察口腔及咽喉部的變化,因為老年人患病不典型,所以護理上觀察尤其重要;②觀察每日患者檢查指標的變化,重點注意血常規、電解質、痰培養,如接到危急電話及時匯報醫生處理;③對留置動靜脈導管患者,若置管處皮膚出現紅腫,或持續發熱,應留取血標本。16例患者中有11例放置了深靜脈或經外周靜脈中心靜脈置管(PICC),為排除是否導管相關性感染,每例均建議醫生拔除導管送培養,報告顯示無1例為導管相關性感染;④氣管切開患者所用物品做到專人專用,定期消毒。吸痰時嚴格執行無菌操作。呼吸機附件嚴格消毒,本科規定每周更換濕化管道,避免交叉感染;⑤留置導尿管每天早晚2次用碘伏棉球擦拭尿道口,定時更換尿袋,每班及時排空,防止逆流,準確記錄尿量。

2.4 營養護理

16例患者中管飼6例,胃造瘺8例,經口進食2例。護士及時對患者的營養情況進行評估,與營養食堂溝通配制流質飲食時要加強營養的供給,予營養豐富易于消化的膳食,如高蛋白、高維生素膳食,以增強抵抗力和組織修復能力,鼓勵患者多食魚肉、豬肉、雞蛋、牛奶、水果、蔬菜等。必要時遵醫囑使用合適的腸內營養制劑或采取靜脈營養支持。

2.5 心理護理

MRSA是醫院感染的一種嚴重病原菌,疾病發展迅速,需要昂貴的自費藥,嚴格的隔離措施等因素對患者及家屬心理產生恐懼、焦慮不安。護士應加強與患者及家屬溝通,講解關于MRSA肺炎的疾病知識,建立良好的護患關系,嚴格有效用藥,觀察療效及副作用,隨時觀察患者的心理狀態,把心理護理作為一項重要措施,避免心理波動對疾病的影響。實踐證明從精神上幫助患者做好心理準備,會使患者情緒穩定,積極配合治療,一定程度上減輕治療反應,使治療方案順利完成[8]。

[1] 宋世平,解曉珍,席道友,等.158株金黃色葡萄球菌的耐藥性監測與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(4):385.

[2] 張興華,孟慶慧.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫院感染分析與預防措[J].濰坊醫學院學報,2002,24(2):141.

[3] 鄧明卓.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫藥感染的預防與控制[J].中國醫刊,2007,42(3):17.

[4] 徐艷春,趙 莉,張 敏.3例神經內科患者院內感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的控制[J].護理學報,2009,16(8A):62.

[5] 李亞杰,彭剛藝.護理工作管理規范[M].廣州:廣東科技出版社,2006:104.

[6] 汪沁芳,李 莉,曾 瑩.NICU并發MRSA感染患者的護理[J].武漢大學學報,醫學版,2007,12(28):100.

[7] 王亞霞,魏 琴,劉亞新.68例患者醫院感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床分析及護理[J].護理學報,2007,14(9):56.

[8] 陳小梅,胡秀娟,吳志娟,等.個體化護理干預對癌癥病人生活質量的影響[J].護理研究,2007,21(10C):2773.

[9] 楊華明,易 濱.現代醫院消毒學[M].北京:北京人民軍醫出版社,2002:232.