101例機械通氣VAP原因分析及護理干預

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣患者常見的并發癥之一,指原無肺部感染的患者,經機械通氣治療時間≧48 h發生的肺部感染,或原有肺部感染,機械通氣治療時間≧48 h發生新的肺部感染[1]。國外報道VAP的發生率為9.0%～70.0%,病死率50.0%～69.0%[2]。國內調查VAP發生率為43.1%,病死率為51.6%[3]。本院重癥監護室(ICU)對使用呼吸機的101例ICU患者引起VAP的原因進行分析并給予護理干預,收到良好的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年12月～2010年12月入住本院ICU接受呼吸機機械通氣治療發生VAP101例危重患者,均符合VAP診斷標準[4],其中男58例,女43例,年齡16～82歲,平均(49.1±3.1)歲。疾病發病情況為:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發作31例,腦血管意外29例,顱腦外傷29例,心肺復蘇9例,有機磷中毒3例,使用呼吸機機械通氣時間3～35 d,平均9.5 d。

1.2 通氣時間及方法

發生VAP的101例患者經口或鼻行氣管呼吸機輔助呼吸,其中31例患者行氣管切開術后使用呼吸機,持續通氣時間≤15 d的41例,≤30 d的21例,≤45 d的19例,≤60 d的 11例,≥61 d的9例。本組研究中未發生感染的12例患者顱腦損傷4例,有機磷中毒3例,其他疾病1例。12例中通氣時間≤15 d氣管切開的31例均發生VAP感染。

1.3 病原菌分布

本組中有95例細菌培養陽性,陽性檢出率94.06%。在機械通氣期間檢出只有1種病原菌的75例,檢出2種病原菌的有35例,檢出3種病原菌6例,共檢出各類病原菌165株,包括革蘭氏陰性桿菌119株,革蘭氏陽性桿菌3株,真菌24株。

2 護理干預

研究顯示[5]提高手衛生的依從性,可有效地減少醫院感染及呼吸道感染的發生,手衛生是預防ICU醫院感染發生簡單、有效、經濟的措施。醫務人員手上攜帶的病原菌是醫院感染的主要致病菌及傳播途徑,而洗手是一項最最基本、最簡便且易行的有效預防和控制病原體傳播的手段,每一位護士都應充分意識到洗手的重要性。

對高危患者和病情重、昏迷的患者加強監測,對各種易導致環境嚴重污染的物品加強無菌監測是預防和控制VAP的重要措施[6]。預防VAP的非藥物性集束化護理干預措施通常包括手衛生、口腔護理、半臥位控制胃液反流、保持呼吸機回路清潔、及時更換加溫加濕器、注意吸痰管的清潔與更換[7]等。嚴格掌握ICU患者的分房標準,防止交叉感染,對有潛在感染的病例如氣管切開、進行機械通氣治療的患者最好住單間是控制呼吸機相關性肺炎的有效措施。如果患者的病情允許,可采用無創通氣進行治療,避免氣管切開和氣管插管等侵入性操作,可以從根本上預防呼吸機相關性肺炎的發生。

呼吸機管道的更換,可將呼吸機管道斷開的次數降到最低,是防止VAP發生的有效策略之一。在更換管道的過程中可增加翻動呼吸機管道的頻率,容易把管道內污染的冷凝水灌入患者氣道造成感染。機械通氣中有一定的溫度和濕度,有利于革蘭氏陰性桿菌和綠膿桿菌的繁殖,尤其是克雷桿菌和綠膿桿菌,故應及時更換通氣機器的細菌濾過器,包括吸入端和呼出端,通常24h更換,呼吸機管道每3 d更換1次,如有污染及時更換,并及時清除管道內的冷凝水。模肺和簡易呼吸器均應清潔用環氧乙烷熏蒸后一次性包裝,做到一人一用一消毒,并要保證模肺和簡易呼吸器的數量充足。

針對呼吸道的感染因素進一步加強對呼吸道的管理,保持呼吸道通暢,防止嘔吐物、引流物及呼吸道分泌物吸入。對機械通氣患者提倡半臥位30°～45°姿勢,以利于呼吸并防止胃液反流。定時翻身叩背,盡可能促進痰液的排出。喂食前翻身、扣背,吸凈痰液,以防喂食嗆咳引起反流,同時加強口腔護理,保持口腔清潔,防止口腔感染唾液返流到氣道。吸痰患者要嚴格執行無菌技術操作原則,做到一人一次一管一用一消毒,密閉式吸痰管的使用可以在很大程度上減少或杜絕交叉感染的發生。

有報道吸痰前滴入生理鹽水進行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內明顯下降[8]。故應盡量減少以霧化或鹽水滴注的方式進行氣道濕化。不論何種濕化,都要求進入氣道的溫度達到37℃,相對濕度100%,纖毛的正常運動及氣道分泌物的排出可減低呼吸道感染的發生[9]。更好地維持黏膜人工氣道的濕化環境,保持呼吸道通暢,可明顯減少濕化不良導致的并發癥。

[1] 連素娜.呼吸機相關性肺炎發生的相關因素及非藥物性預防護理的研究[J].護理研究,2008,22(1A):20.

[2] 錢彩華.呼吸機相關性肺炎護理對策[J].臨床肺科雜志,2007,12(6):22.

[3] 余 蘭,石玉玲.老年患者呼吸機相關性肺炎的危險因素與防治對策[J].中華醫院感染雜志,2006,(640):1115.

[4] Won S P,Chou H C,Hsieh W S,et al.Handwashing Program for the Prevention of Nosocomial Infection in a Neonatal Intensive Care Unit[J].Infect ControI Hosp Epi-demioI,2004,25(9):742.

[5] 韓 黎,張高魁,朱士俊,等.醫務人員接觸患者前手衛生執行情況及其相關影響因素分析[J].中華感染學雜志,2006,16(10):1135.

[6] 姚曉紅,黃秀良,徐明初,等.重癥監護病房醫院感染環境因素監測分析[J].中華醫院感染學雜志,2008,56(8):1056.

[7] 廉迎東.機械通氣集束化治療[J].中華現代內科學雜志,2008,5(8):698.

[8] 劉順前.呼吸機相關性肺炎的護理[J].中華現代護理雜志,2008,5(12):23.

[9] 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)[J].中國危重急救醫學,2007,19(2):65.