機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的護理

崔曉黎,沈敬敬

(江蘇省南通市瑞慈醫院ICU,江蘇南通,226010)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病,它通常是指具有氣流受限的慢性支氣管炎和/或肺氣腫。當慢性阻塞性肺病患者二氧化碳分壓(PaCO2)上升,PH下降而引起嗜睡者為機械通氣的適應癥,此時有創機械通氣是COPD患者呼吸功能衰竭的一種重要救治措施[1]。本科2009年 10月～2010年10月共收治40例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者,行氣管插管機械通氣治療,取得了滿意的療效,現將護理過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組均符合COPD診治規范草案的診斷標準[2]。患者共 40例,其中男 31例,女 9例,平均年齡(68±12)歲,在住院期間發生呼吸衰竭,通氣前pH為 7.20±1.00,PaCO2為(101±19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),均伴有不同程度的意識障礙。

1.2 方法

本組患者在常規抗感染、解痙、平喘、糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡及營養支持的同時,均給予機械通氣治療,其中氣管插管27例,氣管切開13例。呼吸機選用PB7200呼吸機,PB840呼吸機及西門子300A呼吸機,依據患者的病情設定通氣模式及呼吸參數:大多數患者采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式或同步間歇指令通氣+正壓支持通氣(SIMV+PSV)通氣模式為主,潮氣量6～8 mL/kg,頻率12～16次/min,氧濃度為25%～50%,控制氣道壓力在 30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以下,吸呼比(I:E)為1:2～1:3,減少了空氣的滯留。機械通氣目標:氧分壓(PO2)>60 mmHg,PaCO2<50 mmHg,待機時間1～38 d。

1.3 結果

其中4例患者因病情危重并發全身多臟器功能衰竭最終死亡,其余皆成功脫機拔管,病情好轉后轉出 ICU。本組病例采取科學有效的護理措施,取得了滿意的治療效果。

2 護理體會

2.1 一般護理

保持室內潔凈、安靜,適宜的溫度(18～20℃)、濕度(50%～60%),加強口腔護理,防止感染。鼻飼高蛋白、高熱量、多維生素易消化飲食。根據病情給予充足的水分,保持營養供給,必要時實施靜脈營養。持續心電波形、呼吸、血氧飽和度、血壓等生命體征的嚴密監測。常規皮膚、泌尿系統護理,準確記錄24 h出入量。經口氣管插管患者的口腔護理采取雙人配合的方式行口腔沖洗。

2.2 體位

早期抬高床頭,并適時取半臥位及坐立位,進行活動不但可使呼吸道分泌物容易排出(體位引流)、有效改善肺通氣功能,利于早日脫機,而且還可降低胃內容物反流和誤吸,防止呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生[2]。鼓勵并協助患者進行主動運動,可加速血液循環,提高機體氧合能力,增加心肺功能,從而減少呼吸機依賴的發生。

2.3 遵醫囑用藥

早期經驗性使用抗生素,經人工氣道留取痰標本,根據痰培養及藥物敏感試驗結果,選擇相應抗生素,并采取祛痰、解痙、平喘等綜合治療。呼吸衰竭的患者如出現興奮、煩躁、譫妄時應慎用鎮靜藥,以防抑制呼吸中樞。備好一切搶救物品和藥物。

2.4 呼吸道管理

人工氣道吸痰的護理:研究證明[4],在吸痰前應結合翻身拍背,使痰液從周邊肺野向中心集中。嚴格遵守無菌原則,絕對避免用吸引口鼻腔的吸痰管再吸引氣道。過多吸痰會損傷氣道黏膜,造成氣道損傷,支氣管痙攣,缺氧等并發癥[3-4]。吸痰管的外徑應小于氣管導管或套管內徑的1/2。吸痰時注意觀察患者的心率,心律,血壓,血氧飽和度(SPO2)及面色,口唇顏色。如出現SpO2下降或心律失常應立即停止吸痰,給予純氧吸入,吸痰時間以不超過15 s為宜。吸痰完畢應進行肺部聽診,評價吸痰效果。

人工氣道的濕化:對機械通氣患者的人工氣道進行有效濕化可以減少并發癥的發生。應用呼吸機時,采用濕熱交換器(HME)+微量泵持續氣道濕化(8～12 mL/h)。HEM可有效利用患者呼出氣體的溫度和濕度,保持呼出管道的干燥,避免細菌的孳生,同時給吸入的氣體加溫加濕;其帶有的細菌、病毒濾過器可以濾過和吸附呼吸管道中的細菌,達到替代上呼吸道的功能,從而減少VAP的發生[5]。吸痰時,如痰液粘稠,可再次向氣道內注入無菌蒸餾水,成人2～10 mL/次,小兒0.5～2 mL/次。

氣管插管的護理:應妥善固定,防止意外拔管,插入不宜過深,一般成人經口插管距門齒為(22±2)cm,鼻插管距鼻尖(27±2)cm。X線胸片可見插管末端在第二胸椎下緣或第3胸椎上緣水平。注意觀察患者的胸廓起伏情況,勤聽呼吸音,防止脫管、偏移及進入太深(易進入右側支氣管,警惕左側呼吸音低或聽不到)。人工氣道氣囊充氣量適宜,為了減少VAP的發生,盡量使用帶聲門下吸引的氣管插管導管,并每4h低負壓吸引囊上痰液。

呼吸機的觀察和護理:應用呼吸機時應從看、聽、測三方面來觀察。看:①患者有無煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象;②胸廓或肺舒張收縮程度;③呼吸機與患者是否同步,如有拮抗,應立即處理。聽:呼吸機在工作過程中會發出有節奏的聲響,若呼吸機或氣囊漏氣、氣管內積痰、氣管受壓、呼吸機管道積水、呼吸機空氣泵壓力不夠等故障時,一般會發出異常的聲響,須引起注意,立即檢查,及時處理。測:測量心率、血壓、呼吸音、心電圖監測、中心靜脈壓、尿量,定時測動脈血氣,以便及時調整呼吸機參數。同時在機械通氣過程中密切觀察病情變化,特別是氣道壓的變化,以防止氣壓傷出現。

2.5 鎮靜呼喚

在開始使用機械通氣時,為了讓患者得到充分的休息,減少耗氧量,常使用鎮靜劑。在使用鎮靜劑的時候,要根據鎮靜劑的類型、藥理作用、半衰期等做好每日喚醒工作,及時評估患者的病情,盡早脫機拔管。當患者自主呼吸能維持機體適當的通氣時,血氣指標理想即可按步驟有序撤機,脫機前應撤退鎮靜鎮痛藥物,再脫離呼吸機—氣囊放氣—拔管—拔管后持續低流量吸氧(1～2 L/min)。

2.6 并發癥的預防與護理

吸痰時缺氧:吸引前后2～3 min常規給予100%氧吸入。

低血壓:常因CO2排出過快、患者有效循環血量不足或正壓過高引起,表現為膚色蒼白,四肢末梢濕冷,血壓下降,心率加快。可抬高下肢,擴容,必要時予升壓藥。

胃脹氣:應指導患者保持排便通暢,必要時予胃腸減壓。

2.7 心理護理

向患者耐心細致解釋疾病的相關知識,與患者拉近距離,多與患者溝通,傾聽患者內心訴說,消除其緊張情緒,講解不良情緒對疾病的負面影響,而樂觀向上的情緒則對疾病恢復有促進作用[6]。幫助患者樹立信心,關心安慰患者,使其處于接受治療的最佳狀態。及時了解患者的思想動態,給予安慰,耐心解答患者的各種提問,幫助患者松弛情緒,鼓勵其積極配合治療護理。

[1] 鄭鴻翱,何韶衡.中華醫學會呼吸病會慢性阻塞性肺氣腫COPD診治規范(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1997,20(4):199.

[2] 林曉靜,李亞潔,朱順芳.呼吸機相關肺炎的非藥物預防策略[J].中華護理雜志,2005,40(4):302.

[3] 郭 兵.吸痰前有效拍背對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者吸痰效果觀察[J].臨床護理雜志,2003,2(4):13.

[4] 金碧霞,李秋萍.氣管插管機械通氣期間的呼吸道管理[J].護理學雜志,2004,19(3):44.

[5] 梁志科,劉朝輝.呼吸機相關性肺炎預防研究進展[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(1):148.

[6] 楊玉玲.高原地區慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染的護理86例[J].中國實用護理雜志,2005,21(8):6.

[7] 黃小紅.機械通氣相關性肺炎的研究現狀[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(9):895.