老年患者的持續性血液透析技術及護理要點

張佳梅

(江蘇省響水縣人民醫院,江蘇響水,224600)

全球終末期腎病行維持性透析人數在1990年～2000年由42.6萬增長到106.5萬,國內近幾年腎臟替代治療的患者數以每年11%以上的速度增長,到2005年達到5.9萬例[1]。我國將年齡≧60歲的人群稱為老年人[2],隨著我國社會保障制度的不斷完善和醫療技術的不斷發展,血液凈化中心的老年維持性透析患者人數在不斷增加,加強在透析期間和透析間期的管理,有針對性地做好透析護理是提高老年透析患者生存質量、延長老年透析患者生命的重要保證,越來越受到人們的重視。老年尿毒癥患者并發癥較多,透析中的急性并發癥以低血壓、抽搐和心律失常為主,慢性并發癥以心血管系統疾病、感染、營養不良、腦血管意外、惡性腫瘤和腎性骨病較常見,死亡原因主要為心血管疾病。本文報告針對老年尿毒癥患者維持性血液透析的護理要點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008～2010年老年尿毒癥患者68例,男47例,女 21例,年齡 60～76歲,平均 65歲。其中高血壓腎病31例,糖尿病腎病26例,慢性腎炎11例,均行持續性血液透析治療。

1.2 方法

行自體動-靜脈內瘺進行持續性血液透析,血透次數2～3次/周,3～4 h/次。

透析時機:一般認為肌酐清除率(Ccr)<10 mL/min或血肌酐濃度>707.2 μ mol/L并有明顯尿毒癥癥狀(尤其有較明顯的水鈉潴留,如明顯水腫、高血壓和充血性心力衰竭跡象),有較嚴重的電解質失調(如血鉀>6.5 mmol/L),有較嚴重的代謝性酸中毒(二氧化碳結合力≤6.84 mmol/L)者,均應開始透析。

血液透析特點:①透析機器及透析器。老年患者因疾病的特殊性,在透析中極易引起低血壓、抽搐等不適,應盡量安排超率穩定、有可調鈉功能的機型;伴有心功能不全、持續性低血壓者,應避免選擇大面積、高通量的透析器。②血流量。不伴有慢性病的老年患者,血流量根據其年齡、性別、體重控制在 200～250 mL/min;伴有心血管系統疾病、肺心病、持續性低血壓者,血流量應控制在150～180 mL/min。流量過快可加重患者的心臟負擔,引起心律失常和心動過速等。③透析液濃度。根據患者在透析中存在的不同問題調節鈉濃度。對于高血壓患者,可適當調低鈉濃度,一般控制在138～142 mmol/L;對于低血壓、在透析中易出現抽搐的患者,可適當調高鈉濃度,一般控制在142～148 mmol/L。④透析液溫度。透析液溫度一般控制在36～37℃,對于持續性低血壓的患者將透析液溫度調到35.5～36.5℃,因低溫透析可以使患者外周血管收縮,對血壓有一定的調控作用;對發熱患者也可適當降低透析液溫度。對于血壓正常或較高,但在透析中易引起抽搐的患者,可將透析液溫度適當調高,控制在37～37.5℃,以減少透析中肌肉抽搐的發生。⑤超濾量。根據患者體重的增長情況設定超濾量。若患者透析間期體重的增長超過了干體重的4%,則應根據患者以往的透析資料決定超濾量。⑥透析次數和時間。大多安排透析3次/周,4 h/次。

1.3 結果

通過采取合理的透析技術及護理方法,有效地保證了老年患者的透析質量及生存質量,在透析期間無1例并發癥發生,患者的生存率達98%。

2 護理要點

2.1 保持良好的透析環境

透析廳內空氣清新,環境整潔,保持室溫在18～20℃、濕度50%～60%為宜。

2.2 做好心理護理

老年患者突出的心理要求是希望得到重視和尊重。進行心理護理時,盡可能設身處地從老年患者的角度考慮問題和困難[3],向患者及家屬講解關于血液透析的基礎知識,讓患者了解血液透析的意義及注意事項,消除患者緊張、恐懼的心理。維持性透析患者普遍存在抑郁[4],面臨著昂貴的醫療費用和社會、家庭多方面壓力的患者,往往會產生不同程度的抑郁情緒。要鼓勵患者家屬參與心理護理,告知相關的信息,共同幫助患者度過難關,讓患者感受到更多的關愛。針對老年人普遍害怕孤獨,容易產生失落感,對生活失去信心和樂趣的心理特點,給予正確疏導;因透析時間長,患者會變得憂愁、沉默寡言,或性情暴躁、易怒等。醫護人員應耐心傾聽患者的訴說,以熱情的態度,親切的語言安慰患者,詳細講解血液透析的重要性,以及情緒與疾病的相互關系。幫助患者擺脫不良的心理狀態,增強其戰勝疾病的信心,使患者以最佳的心理狀態接受治療。

2.3 體重監測

老年患者的記憶力減退,往往在季節變換時由于衣物增減弄錯了自己的體重。護士應陪同患者測量體重,并做好詳細記錄,對透析間期體重增長過快的患者應提醒其注意控制飲食。

2.4 了解患者身體狀況

透析前仔細詢問患者有無出血傾向,合理選擇抗凝劑;了解患者有無感染、發熱,如有異常,先通知醫生處理后上機;根據患者體重增長情況及疾病的特點設定超濾模式、超濾量、血流量和透析液的濃度等,給予患者個體化透析。

2.5 血管通路的護理

護士進行動靜脈內瘺穿刺前,應先做好皮膚的清潔,觀察有無血腫、內瘺是否通暢、周圍皮膚是否完好;穿刺時,應嚴格執行無菌操作技術,認真執行操作規程,防止并發癥的發生。

2.6 給予吸氧

對伴有心肺疾病者,在透析開始時就可給予吸氧。

2.7 保持呼吸道通暢

對于透析中出現惡心、嘔吐者,應及時清理呼吸道,保持呼吸道通暢。

2.8 密切觀察病情變化

因為老年患者病情復雜,不僅要了解現有的護理問題,還要對潛在的影響和可能的變化作出預測,針對不同的患者,通過整體護理提供適合于每個老年透析患者的個性化護理[5]。

2.9 飲食指導

由于多種原因,維持性血液透析患者營養不良的發生率很高,直接影響患者的生活質量和生存率[6-8]。①透析3次/周的患者應攝入蛋白質1.2～1.5 g/(kg·d);蛋白質的種類以符合人體必需氨基酸的動物蛋白質為主,如牛肉、家禽和魚等,應占總量50%以上[9];②控制水攝入量:進水量為每日尿量加500 mL,要求透析期間體重增加保保持4%以內;③限制鈉鹽的攝入:根據尿量控制鈉鹽攝入量,鉀攝入量根據病情而定,慎食含鉀高的食物[10];④透析患者鈣攝入量應達到1 000～1 200 mg/d;除膳食中的鈣攝入外,一般要補充鈣制劑(碳酸鈣或醋酸鈣)和維生素D化合物,磷的攝入量最好控制在600～1 200 mg/d;應避免含磷高食物[11],適當補充B族維生素等;⑤α-酮酸的應用:α-酮酸進入人體后,可以利用尿素氮合成必需氨基酸,增加尿素氮的再利用,為合成組織蛋白提供原料,從而改善氮平衡。透析間期口服碳酸氫鈉以糾正酸中毒;⑥透析患者通過飲食攝入不能改善營養狀況時,可給予腸道或胃腸道外營養。

2.10 并發癥的護理

老年血液透析患者由于年齡和疾病的特殊性,更容易發生心血管系統疾病、透析失衡綜合征、感染、營養不良、腦血管意外等并發癥。

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