非體外循環冠狀動脈搭橋術后的ICU護理

張彩瑛

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 ICU,江蘇常州,213003)

非體外循環下冠狀動脈搭橋(OPCAB)是在心臟跳動情況下應用血管橋移植的手段來改善冠狀動脈狹窄遠端的心肌缺血[1],從而改善心肌功能,具有損傷小、術后恢復快等優點。2008年1月～2011年1月本院ICU實施30例非體外循環冠狀動脈搭橋術,現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者30例,男25例,女5例。年齡39～81歲,平均66.2歲。其中,穩定性心痛12例,不穩定性心絞痛18例;術前合并高血壓8例,合并糖尿病5例,均采用移植下肢大隱靜脈更換冠狀動脈硬化段。結果術后發生心律失常3例,無死亡病例,30例患者均順利出院。

2 護 理

2.1 術前護理

做好心理護理和健康教育:針對不同患者的心理問題進行心理疏導,根據患者個性心理特征給予耐心細致的解答,緩解其焦慮、恐懼、緊張的心理狀態,保持心情舒暢,保證患者充分休息,以免導致心率加快、血壓升高、冠狀動脈痙攣。術前采用講解、發放資料等方式,使患者了解手術的必要性、基本方法、注意事項以及手術治療、護理配合的方法。

呼吸道準備:術前指導是患者術后恢復的關鍵。向患者及家屬說明手術的目的和意義,使患者掌握預防呼吸道并發癥的具體方法,如做深呼吸運動及咳嗽訓練,增加自我護理知識,提高患者的自理能力,并教育吸煙患者術前絕對戒煙,因吸煙會使術后痰多黏稠,難以咳出,增加呼吸道并發癥發生的機會。

2.2 術后監測

循環系統監測:①體溫。術后體溫低于35℃時應保暖復溫,體溫逐漸回升至常溫時,及時撤出保溫措施,防止體溫反跳;若術后體溫升至38℃,應立即采取降溫措施,如使用冰枕、冰敷等物理降溫;若體溫高達39℃,應通知醫師給予藥物降溫治療。②持續心電監測。嚴密觀察心電圖的變化,及時發現心肌缺血和再次心肌梗死;連續監測心率、心律及QRS波形變化。術后第1天每6 h做1次心電圖,如懷疑心肌梗死,隨時做全導心電圖,并與手術前心電圖對照;觀察心電圖中S—T段和 T波的改變及各種心律失常的發生。本組1例術后第1天突發前壁心肌梗死合并快速房顫,經嗎啡10 mg靜推,加大硝酸甘油用量并給予胺碘酮75 mg靜脈注治療好轉。③血壓。術后每30～60 min測1次血壓,一般要求血壓維持在(90～120)/(60～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如果血壓過低,可影響腦、腎血流量;如果血壓過高,可引起出血,吻合破裂。④密切監測腎功能。術后記錄尿量,尿量應>30 mL/h;定時測中心靜脈壓(CVP),保持在0.6～1.2 kPa內,防止低容量性低心排,并觀察外周循環情況。

2.2 呼吸系統監測

患者入監護室后,護士應與麻醉師共同檢查氣管插管的位置是否正確,用寸帶固定氣管插管,并用約束帶約束四肢,防止意外拔管。使用人工呼吸機輔助呼吸時注意觀察患者的呼吸與呼吸機是否同步、胸廓起伏、患者有無煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象。本組術后呼吸機輔助呼吸6～28 h,在此期間管道護理非常重要。①做好呼吸道加溫,加濕。②保證充足氧供,保持血氧飽和度在97%以上。③吸痰時要注意觀察痰液的性質、顏色、量,吸痰前后吸純氧2 min,每次吸痰時間不宜超過15 s,注意無菌操作,做到“一管一吸”。④做好肺部護理,每2 h翻身拍背1次。⑤當患者神志清醒、循環穩定、自主呼吸平穩有力、血氧分壓正常時,逐步減少輔助呼吸次數過渡到完全自主呼吸。符合拔管指征及時拔管。

拔管后護理:①給氧。采用面罩吸氧,同時霧化,觀察血氧飽和度和動脈氧分壓。②每2 h側臥或坐起1次,給予胸、背部叩擊及振顫,雙側各5 min。對切口疼痛不敢咳嗽的患者,咳嗽時用手按住切口,必要時給予鎮痛藥。

心包、縱隔引流管的護理:術后應保持引流管通暢,每小時記錄引流量、顏色,避免受壓、扭曲或打折。術后4 h內應每15～30 min擠壓引流管1次,病情穩定后逐漸減少擠壓次數。應用止血藥物后要特別注意擠壓引流管,以防止凝血塊堵塞。

用藥的監護:血管活性藥物使用微量注射泵輸入,保證劑量準確、速度均勻。單獨使用中心靜脈輸入,避免常規液體輸入時引起藥物濃度和速度的變化,造成循環紊亂;應用過程中必須提前配好藥液,注射器上標明藥物名稱及劑量,觀察血壓和心率的變化,患者對泵入藥物的反應,及時報告醫生,調整速度。

血糖的監測:術后即測血糖。血糖值增高者,遵醫囑給予靜脈微量泵泵入胰島素,為便于調節及確保胰島素用藥效果,配制胰島素濃度為1 U/mL,每2 h測量血糖值并及時調整胰島素的量,使血糖控制在4.0～8.0 mmol/L。

維持水電解質的平衡:OPCAB術后心律失常,多表現為房顫、室早、短陣室速。術后應保持血鉀在4.5～5.0 mmol/L,并根據病情及時補充0.3%～0.5%的鉀,以維持電解質平衡[2],及時做好監測,在補鉀的同時,注意高血鉀的發生。

2.3 術后的護理

患肢的護理:取血管肢體的護理術后彈力繃帶加壓包扎,嚴密觀察肢體的顏色、溫度、足背動脈等血運情況,將肢體抬高15°～30°,間斷被動或主動活動患肢,防止血栓形成[3],術后6 h松解彈力繃帶。

[1] Nussmeier N A.A review of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery[J].J Extra Corpor Technol,2002,34(6):4.

[2] 張云霞,時成英,榮春芳,等.老年非體外循環冠狀動脈搭橋術9例術后監護研究[J].齊魯護理雜志,2007,13(12):3.

[3] 張 娜,孫玉玲,張 紅.非體外循環下冠狀動脈搭橋術的護OPCAB理[J].齊魯護理雜志,2002,8(8):593.