急性重度有機磷中毒患者機械通氣的護理

韓惠芳,屠 懿,張麗燕

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院急診科,江蘇常州,213003)

急性重度有機磷農藥中毒(AOPP)是臨床常見急危重癥之一,而急性呼吸衰竭是AOPP患者死亡的主要原因,文獻報道其死亡率高達 47.62%[1]。應用機械通氣治療是救治急性呼吸衰竭的重要措施[2],因此,早期建立氣管插管或行氣管切開給予機械通氣,對于提高搶救成功率和改善預后非常重要,而人工氣道的護理也直接影響機械通氣的質量。本科對37例AOPP并發急性呼吸衰竭患者進行了呼吸機治療,積累了機械通氣的護理經驗,提高了此類患者的救治成功率,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院急診科搶救室、重癥監護室2008年5月～2010年5月共收治急性重度有機磷中毒并發呼吸衰竭患者37例,其中男16例,女21例。年齡9～76歲,平均 37.8歲,均為口服中毒。其中甲胺磷中毒7例,敵敵畏19例,樂果4例,其他有機磷農藥7例,服毒量40～300 mL,就診時間為服毒后20 min～7 h,根據臨床表現及實驗室檢查均確診為急性重度有機磷農藥中毒并符合呼吸衰竭的診斷標準[3]。

1.2 救治方法

患者按照常規進行洗胃、導瀉、大量補液、利尿、使用特效解毒劑治療,如解磷定、氯解磷定、阿托品、長效托寧、解磷注射液,給予抗生素控制感染,保護肝、腎、心功能,給予靜脈營養支持,維持水、電解質及酸堿平衡,部分重癥患者在條件許可情況下,應用血液灌流療法。37例患者都是經口氣管插管,21例患者3d后進行了氣管切開;3例患者先插管再進行洗胃,其余都是先洗胃后進行氣管插管。使用Servo-s型和VELA型鳥牌呼吸機進行機械通氣,通氣時間3～14 d,平均6.9 d。根據患者的實際情況采用同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓(PEEP)等特殊通氣模式。撤機方法采用SIMV+PSV模式。

1.3 救治結果

34例患者痊愈出院,2例死亡,1例好轉轉院。

2 病情觀察

2.1 一般觀察

觀察患者胸廓起伏的幅度、呼吸深度、呼吸音強弱及兩肺呼吸音是否對稱,保證氣體進入肺內,防止輸氣管道梗阻或漏氣,根據病情需要,遵醫囑隨時調節呼吸機參數。

2.2 密切觀察

觀察心電監護儀,監測患者的心率、血壓、血氧飽和度,定時作血氣分析。如患者安靜,意識清醒,血壓平穩,說明患者和呼吸機同步良好。若患者出現躁動不安、紫紺、血壓升高、心率快,提示呼吸機應用不當,應及時處理。

2.3 掌握上機時機

對重度有機磷農藥中毒患者搶救時應預先備好氣管插管盤和呼吸機等急救物品,以免需要緊急氣管插管時措手不及,影響搶救的效果和質量。AOPP患者一旦出現呼吸節律和頻率變化,如呼吸明顯不規則,淺慢或淺促時,應盡早行氣管插管,本科的原則是早上機、早撤機及個體化,以防呼吸停止后繼發心跳驟停,加重缺氧性腦損害,增加腦復蘇的難度。如有呼吸頻率>32次/min,呼吸節律改變、紫紺、無創脈搏血氧飽和度(SPO2)<90%,動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg等情況之一時,宜盡早先行氣管插管、機械通氣以改善氧合及通氣狀況,而不應等呼吸停止再行機械通氣[4]。

2.4 其他

有機磷農藥中毒患者要維持阿托品持續注入,使用微量泵控制阿托品的劑量、濃度、給藥時間等,操作簡便有效[5]。患者經口氣管插管不能表述自覺癥狀,需要密切觀察其面色、瞳孔、脈率來判斷。如患者面色蒼白、皮膚出汗、瞳孔縮小、脈搏緩慢等,要警惕阿托品用量不足,應立即作膽堿酯酶測定,及時調整阿托品用量,特別要注意患者的意識、瞳孔、心率、呼吸的變化,皮膚的干燥度,顏面是否潮紅、出汗,聽診肺部,如有異常及時向醫生匯報。

3 護 理

3.1 導管護理

經口氣管插管的固定:急性有機磷中毒患者,有時需在帶管狀態下進行洗胃或患者因阿托品化而燥動不安,致使導管固定困難。氣管導管和牙墊的妥善固定對護理安全管理至關重要。若導管固定不好,輕者可因導管的活動導致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜[6],重者可導致導管上下移動而滑出,給患者帶來生命危險。因此,除常規用膠布交叉固定外,還要用扁棉帶反8字雙套結固定氣管導管[7],雙重固定會更加牢靠。固定時放置牙墊,防止患者雙齒咬合時夾閉氣管導管,神志不清、煩躁或耐受性差的患者,可適當約束,保證導管位置固定牢固。記錄導管距門齒的距離并進行交班。

3.2 氣道護理

氣道充分濕化:氣管插管(切開)后上呼吸道失去了正常的溫化和濕化及防御功能,而阿托品的應用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌,導致了呼吸道干燥而形成痰痂,因此,充分進行氣道濕化是氣道護理中的重要環節。但呼吸道的濕化必須以全身不失水為前提,如果機體液體入量不足,即使呼吸道進行濕化,失水的組織仍處于失水狀態[8]。氣道濕化的方法有兩種:一種是呼吸機上配備的加溫和濕化裝置,另一種是人工氣道濕化。本科所用的呼吸機為全自動化,本身帶有加濕濕化器,濕化器的溫度控制在32～36℃,濕化罐內只能加無菌蒸餾水,不能用生理鹽水或加入藥物,防止在罐內形成沉淀和結晶。濕化罐內水量要恰當,防止水蒸干。

保持呼吸道通暢:完成氣道濕化的最終目的是促進痰液排出,掌握吸痰的有效指征是保持呼吸道通暢的關鍵。在患者排痰功能健全時,應用氣道濕化、祛痰藥物的基礎上,根據病情每2h翻身、叩背1次,目的是促進痰液排出,保持呼吸道通暢,改善通氣氧合功能,同時也可以改善皮膚血運,防止壓瘡發生。當排痰功能喪失時,可通過聽痰鳴音和觀察呼吸機氣道壓的升高,用人工吸引的方式來清除,因為當患者出現氣道壓升高或咳嗽時,痰液往往積蓄較多,所以要及時吸引,以免影響通氣彌散功能。對于大量分泌物積聚不易排出者也可考慮通過纖維支氣管鏡來吸引。吸痰時應密切觀察患者神志、面色、呼吸頻率及節律,血氧飽和度,定時監測血氣分析并做好記錄,以便及時了解治療效果。

3.3 氣囊護理

氣囊壓力是決定氣管粘膜是否損傷的主要因素,理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,Roscoe A等[9]研究顯示,施加氣囊內壓力小于30 mmHg能避免氣管黏膜損傷,即低于正常毛細血管灌注壓。目前認為氣囊定時放氣是不需要的,主要依據是氣囊放氣<1 h,其壓迫過的粘膜毛細血管血流也難以恢復,但非常規性放氣或調整氣囊壓力十分重要。放松氣囊前后必須及時吸痰,應先行氣管內吸引,再行口鼻腔吸引,放氣后換吸痰管再吸氣管內分泌物。氣囊放氣不超過5 min/次,放氣時加大潮氣量200 mL左右,以滿足換氣需要,并守候在床旁,嚴防脫管[10]。

3.4 預防感染

機械通氣患者氣道無正常生理防御屏障,加之患者抵抗力低下,極易形成呼吸道感染。因此預防下呼吸道感染非常重要。①嚴格無菌操作:吸痰以先氣道后口腔為原則,戴無菌手套,持吸痰管的手相對固定,有條件可采用密閉式吸痰管。護理操作應采用一次性醫療用品,每次吸痰后應立即更換,濕化液每日配置更換。認真執行“8步洗手法”。②呼吸機護理:呼吸機管道應消毒2次/周,在治療過程中,應及時清理呼吸機管路及濾水杯內的積水,預防管路中冷凝水的細菌繁殖,防止冷凝水返流至下呼吸道引起呼吸機相關性肺炎。③口腔護理:口腔護理2～4次/d,觀察口腔粘膜變化,并定期作細菌培養,根據培養的結果,選擇合適的口腔護理液。④保持病室內空氣流通:室內層流換氣或循環風消毒,室溫保持在22～25℃,濕度保持在50%～70%,限制探視,防止醫源性肺部感染。

3.5 心理護理

所有機械通氣患者無論其意識清醒與否,均應受到尊重。護理人員應主動親近患者,與其交談,了解患者的中毒原因。針對不同中毒原因采用不同的交流方式,采用支持、鼓勵的手段,使患者樹立正確的人生觀,關心患者生理、心理需求,指導患者學會用非語言方式如手勢、書寫等來表達其需求。讓患者了解醫務人員一直在監護其病情,隨時準備提供所需幫助,使患者感到有安全感。適當安排家屬探訪,以滿足雙方對安全、愛、歸屬等層面的需求,緩解患者的焦慮、恐懼等心理反應,積極地配合治療,早日康復。同時應具備一定的醫學理論基礎及良好的溝通技巧,才能構建良好護患關系。

此外,應同時加強基礎護理和生活護理,包括翻身拍背,按摩受壓部位,保持皮膚清潔干燥,既避免有機磷農藥通過皮膚重吸收,又預防壓瘡。需要注意的是因為灌腸、導瀉等操作,要加強肛周的護理。

[1] 高權杰.機械通氣在治療重度有機磷中毒呼吸衰竭的作用[J].中國急救醫學,2004,24(1):321.

[2] 陸再英,鐘南山.內科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:928.

[3] 朱元鈺,陳文彬.呼吸病學[M].第1版.北京:人民衛生出版社,2003:1424.

[4] 毛麗英,蔣靜涵.急性有機磷農藥中毒并發呼吸衰竭患者機械通氣的護理[J].臨床護理雜志,2004,3(2):12.

[5] 張小平.微量泵推注阿托品用于急性有機磷農藥中毒的效果觀察[J].中國實用雜志,2004,20:17.

[6] 朱明華.急性有機磷中毒呼吸衰竭救治體會[J].中華醫學實踐雜志,2003,1(2):36.

[7] 莫明紅,韋群梅.扁棉帶反8字固定法在經口氣管插管患者中的應用[J].全科護理,2008,8:2069.

[8] 董聲煥.實用呼吸機治療學[M].北京:人民出版社,1992:153.

[9] Roscoe A,Kanellakos G W,M cRae K,et al.Department of Anesthesia and Pain Management,Toronto General Hospital,Toronto,Ontario[J].Anesth.Analg,2007,104(3):655.