持續緩慢低效透析在搶救重危老年腎衰患者中的應用與護理

周 薇,周利民,魏 紅,尤金芳,馬燕娟,余 雁

(江蘇省無錫市人民醫院血液凈化中心,江蘇無錫,214003)

病情危重的老年終末期腎衰患者,常伴重度心衰、腦血管意外、水電解質紊亂、營養不良、消化道出血、繼發感染等嚴重并發癥,既往常規間歇性血液透析(IHD)常易出現不耐受現象,降低了透析的充分性,病死率很高[1]。持續緩慢低效透析(SLED)通過降低血流量及透析液流量、延長透析時間緩慢地清除循環內水分、毒素,因此血液動力學穩定,不易發生低血壓、失衡等并發癥,在不增加治療費用和不改變透析治療模式的基礎上,提高了患者的透析耐受性和透析充分性[2]。

本院采用SLED搶救重危老年終末期腎衰患者115例,取得較好療效,現將護理體會報告如下。

1 資料和方法

2007年1月～2010年12月重危老年終末期腎衰患者115例,男63例,女52例,年齡 63～89歲,平均(76.37±6.40)歲。其中伴有重度心功能不全58例,肺部感染 37例,腦血管意外12例,消化道出血4例,膿毒血癥 2例,重度營養不良2例,經傳統的間歇性血液透析(IHD)治療均不能控制病情。

采用德國Fresenius 4008S ART血液透析機,透析液為常規碳酸鹽,流量300 mL/min,溫度36℃,鈉濃度140 mmol/L,血流量150～200 mL/min,F60S高通量透析器,治療時間8～12 h。7～8 h靜脈補充10%葡萄糖酸鈣10 mL,以防低血鈣[3]。

結果:115例重危老年終末期腎衰患者共行SLED治療263次,存活率為 97.39%,有2例患者死于心功能衰竭,1例患者家屬放棄治療,112例患者按計劃完成SLED治療。治療過程中無失衡反應和嚴重低血壓、低血糖、護理并發癥發生,病情得到了控制,繼續IHD。

2 護 理

本組患者均年老、病情危重、病程長,每次治療時間長(8～12 h),會使患者及家屬產生恐懼、焦慮心理,對治療失去信心。護理人員應對患者及家屬做好有效溝通,耐心解釋SLED治療的方法及作用,并例舉已治愈患者的例子,堅定患者與家屬戰勝疾病的信心,使其積極配合治療。本組1例家屬放棄治療,114例均能配合治療。

監測生命體征的變化:氧氣吸入3 L/min,多功能心電監測,每15～30 min監測患者呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、面色、意識等生命體征的變化,根據患者血壓情況及時調整透析液溫度及鈉濃度;密切觀察患者的反應:有無出冷汗、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁不安、肌肉痙攣等異常情況,發現患者的病情變化及時報告醫生果斷處理。本組2例患者發生重度心力衰竭而死亡,112例治療過程中無失衡反應和嚴重低血壓、低血糖發生。

患者均采用頸內或股靜脈置血透導管作血管通路,應妥善固定,盡量減少頭頸部的活動或下肢彎曲不能超過90℃,防止導管扭曲、牽拉。觀察置管處有無出血、血腫,縫針有無脫落,保持敷料的清潔干燥。若神志不清者,雙手應約束,防止導管拉脫,一旦發現導管拉脫,應立即壓迫止血,報告醫生處理。保持導管的通暢,透析結束用肝素液(生理鹽水2 mL+肝素2 mL)封管。如在抽吸過程中出現血流不暢,切忌強行向導管內推注液體,以免血液塊脫落引起栓塞。如有血栓形成,可遵醫囑應用尿激酶溶栓[4]。本組無1例發生導管感染、滑脫、栓塞等并發癥。

根據患者病情及醫囑正確使用抗凝劑,密切觀察動靜脈壓力及跨膜壓,為防止透析器和管路凝血,血流量應維持在150～200 mL/min,盡量減少機器報警停泵次數及時間。無肝素透析者,用肝素鹽水預沖濾器及管路,治療中嚴禁將血制品、脂肪乳等從透析管路輸人[5]。每15～30 min用生理鹽水200～250 mL沖洗濾器及管路,觀察濾器有無凝血,濾器內的血色是否逐漸變暗;靜脈壺的濾網有無血凝塊形成或顏色變深,如發生以上情況應立即更換管路或透析器[6]。本組12例腦出血及消化道出血行無肝素治療38次,由于觀察處理得當,無體外循壞凝血發生。

患者均為年老、危重的血液透析患者,抵抗力差,透析室內保持空氣清新,每2 h進行動態空氣消毒,禁止陪客出入透析室。護士應嚴格執行專科操作規程,進行導管護理時應帶無菌手套,接觸患者、操作前后均應進行手消毒。每次透析結束后進行機器內部消毒及機器、物體表面的消毒,更換床單元,地面濕式清掃。本組無1例發生院內感染。

患者透析治療時間較長,加上病情及多種導管限制了活動,根據病情采取舒適的體位,使用氣墊床減少局部受壓,保持床單的平整、清潔,若病情許可,護士每2h更換體位并給予按摩肢體;妥善固定各種導管,保持引流通暢。

[1] 王 涼,孫鑄興,劉 斌,等.持續緩慢低效透析在搶救伴重度心衰的老年腎衰患者中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(14):1687.

[2] 高 飛,孟建中.持續緩慢低效血液透析對透析相關性低血壓患者血液動力學的影響[J].中華腎臟病雜志,2005,21(6):365.

[3] 李 洪,曾麗花,盧飛杏,等.持續緩慢低效血液透析濾過和連續靜脈靜脈血液濾過的對照研究[J].中華腎臟病雜志,2005,32(15):94.

[4] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].第1版.上海:上海科學技術出版社,2005:93.

[5] 柳家榮,王素云,韋紅貞.床邊連續性血液凈化救治危重患者的護理[J].中原醫刊,2005,32(15):94.

[6] 張建林,李 靜.長時血液透析濾過治療急性腎功能衰竭合并多臟器功能衰竭的護理[J].中華現代護理雜志,2009,15(27):2782.