食管癌術后并發胸內吻合口瘺的臨床觀察和護理體會

(江蘇省高郵市人民醫院胸外科,江蘇高郵,225600)

胸內吻合口瘺是食管癌手術后最嚴重的并發癥,也是術后患者死亡的主要原因之一,其病死率達20%～35%[1],一般發生在術后7～14 d,發生率為5%～10%[2]。2005年～2010年本科共行食管癌手術582例,發生吻合口瘺11例,發生率為1.8%。

1 臨床資料

本組11例患者,男10例,女1例,年齡38～68歲;左進胸弓上吻合9例、弓下吻合1例,右進胸胸頂吻合1例。本組病例均為中晚期發生,采用保守治療,均愈合,愈合期為1～3個月。

2 術后并發吻合口瘺的原因

本病發生的原因有多方面,排除食管自身的解剖結構特點和手術縫合技術、使用的吻合器以外,結合文獻報道及本組病例分析,有關的因素大致有以下幾點:

2.1 手術后吻合口感染

吻合口感染后,局部出現炎性反應,組織脆性增加影響吻合口愈合,易發生瘺[3]。

2.2 全身營養狀況

大多數食管癌患者因不同程度吞咽困難加上術前和術后飲食指導不到位,出現營養不良、水電解質失衡,甚至低蛋白血癥,導致機體抵抗力下降,成為誘發吻合口瘺的因素之一。本組有3例患者術前營養狀況較差,術前營養糾正不到位和術后沒有重視腸內及腸外營養的支持,出現了低蛋白血癥,術后并發吻合口瘺主要考慮為此原因造成。

2.3 術后胃管拔除過早

胃腸功能未完全恢復前如拔除胃管,使胃液未能及時排空,胃過度膨脹,吻合口張力增加,影響血液循環。本組有2例患者于術后第3天自行拔除,肛門未排氣,沒有重插胃管,術后第7天發生吻合口瘺。

2.4 術后未按規律進食

術后要按規律進食,遵循少食多餐的原則,防止進食過多、速度過快,避免堅硬食物、大塊食物咽下,以免導致晚期吻合口瘺。本組有1例發生在術后11 d以后,主要考慮為此原因。

2.5 神經、精神因素

由于患者缺乏疾病知識,加上懼怕手術,精神上處于緊張、焦慮狀態,影響神經系統功能,內調節紊亂,免疫力下降,易發生吻合口瘺。

3 并發癥的觀察要點

3.1 觀察吻合口瘺的臨床表現以期早發現

觀察患者是否有突發高熱,胸痛,呼吸急促,不能平臥,吸氧后不能緩解,體溫在3 d后不降反而上升,并伴有寒顫和白細胞計數升高等癥狀。本組病例均有上述癥狀。

3.2 觀察胸腔引流的量、顏色、性質

本組病例均在確診吻合口瘺之前發現胸腔引流液的顏色、量和氣味的變化,引出液為褐色帶有腐敗味的瘺出消化液。

3.3 配合醫師做好確診的相關檢查

如食管鋇透檢查和口服造影劑的觀察,口服或胃管注入美藍后切口引出藍色液體即可診斷為吻合口瘺[4]。

4 護 理

4.1 心理護理

一旦確診為吻合口瘺時患者均擔心能否順利愈合,加上住院時間長導致患者都有一定程度的焦慮和恐懼心理。此時護士應該積極運用護患溝通技巧,同情并理解患者的痛苦,態度和藹,言行溫和,認真傾聽患者主訴,滿足其合理要求,從生活上多給予關心照顧,取得信任,并用通俗易懂的語言介紹疾病發生的原因及相關的措施,列舉以往成功的例子,激發患者對生活的信心及與疾病作斗爭的勇氣,為患者提供舒適安靜的環境。此外還要特別注意與患者家屬的溝通,了解他們對疾病知識的認識程度,有針對性地進行疏導[5],爭取得到患者和家屬的理解和積極配合。

4.2 保持有效的胸腔閉式引流

幫助患者取床頭抬高30°的低坡臥位,有利于引流,同時防止引流管折疊,牽拉,以保持胸腔閉式引流管通暢。

定時擠壓或負壓持續吸引,防止管道阻塞,觀察引流液的顏色、性質、量的變化并準確記錄。

胸腔沖洗:遵醫囑予以抗生素胸腔沖洗,沖洗前幫助患者取半臥位,講解沖洗的目的及意義,沖洗時密切觀察患者呼吸頻率,并鼓勵患者做深呼吸和咳嗽,協助拍背,咳嗽排痰,有利于胸腔內液體排出[6],也可以鼓勵患者吹氣球,促使肺膨脹。

嚴格遵守無菌操作:嚴格按照無菌操作規程進行胸腔沖洗,及時傾倒胸腔引流液,避免儲液過滿而影響引流液的排出和逆行感染。

4.3 保持有效的胃腸減壓

一旦發現吻合口瘺即要禁食,繼續行胃腸減壓且置管時間延長,需做好家屬及患者的心理護理,防止患者因厭煩心理而出現自行拔管現象。因此做好交接班并檢查胃管固定情況,保持胃腸減壓管通暢,妥善固定胃管,防止脫落,詳細準確記錄24 h引流物的性質、量及變化[7]。必要時對胃管間斷抽吸,待胃腸功能恢復時遵醫囑拔管。

4.4 加強營養支持治療

食管癌術后吻合口瘺會造成大量體液丟失,蛋白質分解代謝增加,充足的營養是吻合口瘺愈合的重要條件。本組病例均行空腸造瘺術,營養支持早期采取靜脈輸入氨基酸、脂肪乳和適量的新鮮冰凍血漿及紅細胞,由空腸造瘺管注入少量清流質,密切觀察胃腸功能情況,待患者腸蠕動恢復后,營養支持主要由空腸造瘺管供給,掌握滴注方法[8]。這期間由責任護士、營養師和家屬共同制定個性化的營養食譜,指導如何加工并用粉碎機打成稀糊狀,由護士每隔2～3 h由空腸造瘺管緩慢注入,保證2 000～3 000m L/d的量,注入前后均用溫開水20m L沖洗空腸造瘺管,防止管道堵塞。營養食物的注入要注意溫度和速度,注入后要加強觀察,特別要注意觀察患者的腹脹和排便情況,另外遵醫囑予以胃動力藥,觀察用藥后的反應和副作用,有情況及時與主治醫師聯系給予處理,保證患者的安全。

4.5 加強基礎護理

注意加強口腔護理:長期禁食患者易發生口腔感染,應根據口腔pH測試卡進行口腔護理,2次/d或指導患者刷牙2次/d,遵醫囑定時給予口服生理鹽水250 m L+慶大霉素16萬U,10 m L/次緩慢咽下以起到消炎的作用。

做好發熱的護理:本組患者都有不同程度的發熱,因此及時給予心理支持滿足患者的舒適要求,協助做好皮膚護理,更換衣服和被單、保持床鋪整潔、干燥。

定時協助患者翻身,按摩受壓部位,必要時上氣墊床或氣墊圈,避免壓瘡的發生。病情允許的情況下協助患者下床活動2次/d,以不感疲勞為宜。注意保暖,防受涼加重病情。

保持病房空氣清新,開窗通風2～3次/d。

[1] 陳克能,許紹發.現代胸外科治療學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2005:453.

[2] 顧 沛.外科護理學(二)[M].上海:上海科學技術出版社,2002:222.

[3] 胡玲生,張書存.食管癌術后并發胸內吻合口瘺的原因分析及護理[J].全科護理,2010,2(8):331.

[4] 沈鎮宇,帥英強.腫瘤外科手術學[M].第2版.南京:江蘇科技出版社,2007:467.

[5] 賈余芳.食管癌術后吻合口瘺的預防及護理[J].護士進修雜志,2010,25(24):2300.

[6] 張忠順.食管癌術后吻合口瘺的原因分析及護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(24):113.

[7] 孫 勇,熊 剛,吳 蔚,等.食管賁門癌術后胸內吻合及胸胃瘺的臨床處理[J].局解手術學雜志,2005,4(3):151.

[8] 孫秀蘭.食管癌術后早期腸內營養的護理[J].中國實用醫藥,2010,5(10):188.