新生兒重癥肺炎 56例臨床治療體會

陜西省漢中 3201醫院新生兒科 (漢中 723000) 楊 慶 張冬梅

新生兒肺炎是新生兒期最常見的疾病,也是新生兒時期主要的死亡原因之一。現就我院 2009年7月至2010年9月收治的新生兒重癥肺炎 56例進行回顧性分析,探討新生兒重癥肺炎的臨床治療體會,報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 56例新生兒重癥肺炎中早產兒 18例,足月兒 38例。全部病例均經病史、體征及 X線證實,符合新生兒肺炎診斷標準[1]。全部病例在肺炎的基礎疾病上都合并有1個或多個臟器損害,如心力衰竭、消化道出血等表現。

2 主要臨床表現 臨床表現不一,可出現呼吸急促,呼吸困難;呻吟,體溫不升或高熱,面色蒼灰,黃疸加重、消退延遲,甚至驚厥等表現;也可出現全身血流動力學紊亂,產生心衰、肺水腫;腦、心、肺、腎、胃腸等多臟器血流減少,出現多器官功能不全綜合征或多器官功能衰竭。其中合并心力衰竭 12例;消化道出血 10例;肺出血 5例;硬腫癥 18例;凝血機制障礙 11例;黃疸加重及消退延遲 16例;腎功能不全 4例。

3 病原學檢查 全部病例入院后即行氣道分泌物涂片及細菌培養,有發熱及驚厥者 ,行血培養和腦脊液檢查,如疑為病毒、支原體等感染則應行相應病原學檢查[2,3]。

4 治 療

4.1 一般治療:調節環境溫度在中性溫度,濕度維持在50%～ 60%,喂養宜少量多次,以防發生嘔吐和誤吸,對不能吸乳者可用鼻飼。有消化道出血者,則給予禁食,液體量攝入不夠時,應注意補充生理需要量。有發熱者給以散包或者溫水搽浴,高熱者給予布洛芬口服。有驚厥者給予 10%水合氯醛口服或灌腸,嚴重者給予苯巴比妥鈉靜脈注射。

4.2 保持呼吸道通暢:加用沐舒坦,每次 7.5 mg,加入5%葡萄糖 5ml靜脈滴注,每日 3～ 4次;蒸氣或超聲霧化吸入,可在溶液中加入 α-糜蛋白酶,給予翻身、拍背,以利于氣道分泌物排出,保持呼吸道的通暢。

4.3 供 氧:有呼吸急促、呼吸困難及青紫、發紺患兒及早期給氧,氧嘗試為 40%,氧氣需要濕化加溫(31～ 33℃),氧流量 l～ 2L/min,缺氧明顯者 2～ 4L/min,用頭罩給氧或霧化給氧,必要時持續氣道正壓給氧或高頻噴射鼻導管法給氧。

4.4 糾正酸中毒和電解質紊亂:有代謝性酸中毒時,用5%碳酸氫鈉糾酸,電解質紊亂,予以糾正。

4.5 抗生素的應用:對病原菌不明者或新入院患兒采用經驗用藥,一般給予二代頭孢菌素治療,有明確感染病史 ,臨床癥狀、體征重者,可給予三代頭孢菌素治療;對已知病原菌者可根據藥敏試驗結果選用合適的抗生素。衣原體、支原體肺炎可選用紅霉索或者阿奇霉素。如疑為病毒,則給予單磷酸阿糖腺苷治療,劑量為 5mg/kg? d。

4.6 并發癥的治療:心力衰竭患兒給予毛花甙丙、多巴胺等血管活性藥物緩慢靜脈滴注;呼吸暫停患兒多次給予納洛酮、氨茶堿以改善呼吸;并發肺出血者予止血及機械通氣治療;消化道出血者除禁食外,給予西咪替丁抑制胃酸分泌,胃管中注入凝血酶;凝血機制障礙給予注射維生素 K1,輸注冰凍血漿治療;黃疸患兒則給予藥物護肝及藍光照射治療;合并硬腫患兒除輸注冰凍血漿,給予口服維生素 E膠丸;腎功能不全患兒積極治療原發病,早期給予呋塞咪治療,并可以與多巴胺聯合治療改善腎血流,糾正腎功能不全,同時給予 1,6二磷酸果糖及維生素 C保護心肌等重要臟器。

4.7 免疫治療:新生兒尤其是早產兒免疫功能低下。重癥病兒可加用免疫療法,血漿 5～ 10ml/kg? d或靜注人血丙種球蛋白 400mg/kg? d,連用 3d。

結 果

56例中治愈 53例,治愈率為 94.6%;死亡例 3,病死率為5.3%,均為早產兒合并肺出血、消化道出血及硬腫癥等多個臟器損害,家屬要求放棄治療。

討 論

新生兒重癥肺炎不僅是由于肺實質的炎性病變發展到嚴重程度,使肺部換氣功能受到嚴重損害,失去有效的代償所致,同時因新生兒氣管、支氣管較狹窄,毛細支氣管平滑肌薄而少,且運動能力較弱,呼吸道自潔能力有限,易致分泌物黏稠 ,排出困難堵塞氣道。低氧血癥是新生兒肺炎的主要病理特點之一,給氧時必須在保持呼吸道通暢的基礎上;加用沐舒坦,可刺激肺泡合成和分泌肺泡表面活性物質,防止肺泡萎縮,協助無纖毛區痰液的運送,恢復氣道黏膜的正常分泌,促進肺泡表面活性物質的合成,防止肺泡萎陷和肺不張,增強其殺菌能力[4～7];納洛酮能改善通氣障礙,緩解低氧性呼吸衰竭 ,呼吸暫停、呼吸淺表、呼吸衰竭者應用納洛酮后呼吸改善明顯,可減少機械通氣幾率,且納洛酮副作用少見,可多次使用。小劑量多巴胺擴張腎血管,增強腎功能;大劑量多巴胺能增強心肌收縮力,提高心排出量,減少洋地黃類藥物的用量,改善重癥肺炎因循環負荷過重而導致的心力衰竭。在血氣的監測下,采用小劑量 5%碳酸氫鈉 2.5 ml/kg?次,加等量 5%葡萄糖靜推,防止醫源性酸堿平衡紊亂。新生兒免疫功能不成熟,生后處于暫時性低免疫球蛋白血癥期,早產兒由于過早娩出,未能從母體攝入足夠 IGg,生后更易發生低免疫球蛋白血癥,IGg及其亞類缺乏尤甚,發生重癥感染時血清 IGg濃度進一步下降,所以單純應用抗生素治療療效不滿意,靜脈滴注丙種球蛋白含 IGg濃度高,亞類齊全,直接輸注入血能有效提高體內 IGg濃度,具有廣泛的細菌和病毒抗體譜。應用靜脈滴注丙種球蛋白輔佐抗生素治療新生兒肺炎,有效率增高[8]。新生兒肺炎是新生兒的一種常見病、多發病,易產生并發癥,臨床對于新生兒肺炎加強護理、抗感染、抗病毒,支持治療等綜合治療為主,同時進行對癥輔助治療,將取得較滿意的療效。

[l] 吳瑞萍,胡亞美,江載芳.實用兒科學.北京:人民衛生出版社.1996:479.

[2] 劉純義,張 侃,陳必森,等.細菌性重癥肺炎患兒的病原菌分析及流行對策.小兒急救醫學,2005,12(1):115.

[3] 李 莉,秦雨春,徐放生,等.新生兒肺炎病原及臨床研究.新生兒科雜志 ,2002,6(17):244.

[4] Derelle J,Bertolo HE,Marchal F,et al.Respiratory evolution ofpatientwith mucoviscidosistreatedwith mucolytic agents plus domasealfa[J].Arch Pediatr,1998,5(4):517-522.

[5] Kupczyk M,Kuna P.Mucolyticsin acuteand chronicrespiratory tract disorders。I.Pathophysiology and mechanisms of action[J].Pol Merkuriusz Lek,2002,12(69):245-247.

[6] Kupczyk M,Kuna P.Mucolyticsin acuteand chronicrespiratory tract disorders.II.Uses for treatment and antioxidant properties[J].Pol Merkuriusz Lek,2002,12(69):248-252.

[7] 方曉惠,鈕善福.沐舒坦針劑治療呼吸系統疾病療效觀察[J].上海醫科大學學報,2000,27(2):152-153.

[8] 黃麗華,陳王利,李景云,等.靜脈滴注丙種球蛋白輔佐治療新生兒肺炎.河北醫科大學學報,2000,21(5):305.