胸部外傷 265例臨床治療分析

陜西省榆林市第二醫院 (榆林 719000) 于 軍 梁 平 趙 旭 賀 江 曹寶軍

胸部外傷直接影響呼吸、循環系統的功能,特別是復合傷常造成多器官損傷,其診治顯得尤為重要。為更好地對胸部外傷進行全面、準確的診治,積累臨床經驗,現將我們 2005年1月至2009年12月收治的胸部外傷 265例患者治療體會分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組 265例,男性 160例,女性105例;年齡 6～ 78歲 ,平均 35.3± 4.5歲 ;致傷原因:交通事故 125例,高處墜落 60例,刺傷 47例,擠壓傷16例,其他原因 17例;傷情類型:單純肋骨骨折 68例,多發肋骨骨折 159例,肺挫傷 90例,合并血氣胸184例,胸骨骨折 16例,支氣管斷裂 3例,心臟外傷 1例,膈肌破裂 5例;合并傷:顱腦損傷 19例,下頜骨骨折 3例,鎖骨骨折 21例,肩胛骨骨折 11例,四肢及脊柱骨折 26例,肝脾破裂 6例,腸破裂 2例,膀胱破裂 1例。

2 治療方法 本組病例采用保守治療 168例,主要為胸帶、胸腔閉式引流;剖胸手術 51例:其中肋骨骨折內固定術 9例,剖胸止血引流術 11例,肺破裂修補24例,肺葉、全肺切除 2例,膈肌修補術 5例;剖腹手術 9例:其中肝破裂修補術 3例,脾切除術 3例,腸道破裂修補術 2例,膀胱修補 1例;開顱手術 11例;脊柱及四肢骨折手術 26例。

結 果

治愈 251例,治愈率 94.71%;死亡 4例,病死率5.29%,其中 1例死于顱腦損傷,1例死于心臟破裂后失血性休克,2例死于多臟器功能衰竭。

討 論

胸部外傷臨床較常見,一般都伴有合并傷,傷情往往比較復雜。對于胸外傷必須檢查及時,診斷正確,處理果斷。特別是胸外傷合并多發傷,傷勢兇險,正確的診斷是及時救治的主要前提條件。胸片檢查能早期發現胸腔積液、積氣,顯示肋骨骨折的部位、數量。胸部CT檢查對于判斷是否存在縱隔組織損傷有重要指導意義,尤其對懷疑有肺挫傷的患者在病情允許下予以胸部 CT檢查,可了解是否有肺泡內出血和肺挫傷的部位及嚴重性[1]。但由于 CT檢查需搬動病人,對于嚴重創傷者難以進行,醫者當詳細采集受傷史、進行全身系統檢查和重點查體,結合床旁 X線片和穿刺術等檢查進行診斷。胸穿結合 X線片對于肋骨骨折、血氣胸患者有很高的診斷率,對于合并腹部損傷者,腹腔穿刺也是一種簡單、可靠的手段。在閉合性胸部損傷中,要警惕遲發性血氣胸的發生,即使無肋骨骨折者也可發生,傷后應定期復查胸片,以利早期發現、早期治療。

胸部損傷中最常見的肋骨骨折為單純肋骨骨折,臨床多采用鎮痛、膠布、胸帶包扎固定等對癥處理保守治療,用膠布固定胸壁,雖然可以減輕疼痛,但因阻礙肺的膨脹,限制通氣和增加肺不張、肺炎的可能性而不推薦使用。本組保守治療主要用胸帶包扎固定,絕大多數患者治愈,且無明顯并發癥發生。對于多處肋骨骨折,由于創傷局部失去肋骨支撐而軟化,導致浮動胸壁出現反常呼吸和縱隔擺動,患者出現氣短、紫紺、呼吸困難等表現,嚴重者可發生呼吸、循環功能障礙而死亡,需要及時固定胸壁,包括胸壁牽引固定、胸壁加壓包扎、肋骨內固定等,以恢復胸廊正常容積,解除浮動胸壁之運動,改善心、肺功能,減少并發癥,降低病死率。

肋骨骨折所致的血、氣胸發生率高,產生失血性休克及呼吸衰竭,是患者死亡的主要原因之一。一旦明確診斷即應妥善處理。少量血氣胸多可自行吸收,在密切觀察病情的同時及時復查胸片,以免遲發性出血、積氣的發生。對于經胸片檢查提示中等量血氣胸,應盡早用大口徑胸引管行閉式引流,除能及時排除胸腔內積血、積氣,解除對肺組織的壓迫,促進肺復張,恢復呼吸功能外,對防止凝固性血胸和膿胸有意義,并可監測胸腔有無繼續出血和漏氣,以及漏氣和出血的速度和程度[2]。胸部外傷所致血氣胸大多數可通過放置胸腔閉式引流達到治療目的。對于有胸內活動性出血患者,需及時剖胸,對活動性出血縫合止血。胸內活動性出血的表現為胸腔閉式引流血液增多,如一次引流血量達800～ 1 000ml者,或連續觀察 3h內出血量超過 200 ml/h以上,觀察無明顯減少,顏色鮮紅,其血紅蛋白及紅細胞計數與周圍靜脈血相近似,血壓下降,脈搏加快,補液、輸血等抗休克不見好轉,或暫時好轉又惡化者[3]。此外,胸內凝血塊導致肺受壓、肺功能受限制,容易引起機化性血胸及胸腔感染,僅用胸腔閉式引流不能把胸內凝血塊全部排出,應及早剖胸清除凝血塊及血凝形成的纖維素,減少對心肺功能的影響,同時對胸腔內臟器的損害及合并的其他傷進行相應處理,提高治愈率。對血氣胸應嚴格掌握開胸指征,避免不必要的剖胸手術給患者帶來的痛苦。

肺挫傷是胸部外傷主要的鈍性傷,可有不同程度的呼吸困難,咯血性痰,肺部濕羅音等癥狀體征,嚴重者可出現紫紺。其預后與其范圍有很大關系,挫裂傷越大、范圍越廣預后越差。急性肺挫傷如未能及時有效處理,可導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發生,而ARDS是胸部創傷死亡的重要原因之一。在病情允許的情況下,及早行胸部 CT檢查以明確肺挫傷的范圍及程度。局部性輕微的肺挫傷不需特殊治療,一般 7～10 d可自行吸收。嚴重的肺挫傷應給予保持呼吸道通暢、吸氧、止血、止痛及抗休克治療。保持呼吸道通暢,充分供氧,若經鼻導管多次吸痰清除分泌物效果不佳,則及早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸。抗休克時我們采用晶膠體兼補,適當控制晶體的原則進行治療。在保證組織充分灌注的情況下,限制晶體溶液量,適量輸入血漿或白蛋白等膠體溶液以維持正常的血漿膠體滲透壓,同時應用利尿劑,減輕肺水腫,此外,早期短時間大劑量應用糖皮質激素以穩定溶酶體膜、降低肺毛細血管的通透性和炎性反應、減輕肺間質及肺泡水腫,應用足量抗生素預防肺部感染[4],都是提高治愈率的必不可少的治療措施。此外,對于肺實質裂傷引起血氣胸及肺內血腫、氣腔者,可經胸腔閉式引流,仍有持續漏氣出血、肺內血腫、氣腔增大,立即剖胸手術,縫扎漏氣的支氣管或出血的血管,盡可能保留肺組織,只有在肺血管或支氣管損傷影響肺組織靜脈回流時才切除肺組織[5]。

胸外傷合并多發傷者,病情復雜、危急,應首先確定危急生命的臟器損傷情況,按照其輕重緩急有序地進行救治。胸部外傷有心臟破裂、胸內大血管損傷或發生急性創傷性膈疝需行緊急開胸手術修補;對于并發腹部臟器損傷者,應多位專業人員聯合會診,確定傷情,分組手術;對有顱內血腫、腦挫傷等顱腦損傷有手術指征者,經頭顱 CT檢查確診后行開顱手術;對四肢脊柱及骨盆骨折,如有開放性傷口,則先行清創縫合術,待胸腹傷情穩定后,再后期處理或分組手術。本組3例肝破裂行修補術,3例脾破裂行脾切除術,腸破裂傷修補術 2例,膀胱破裂 1例行修補術,術后恢復均良好無并發癥。總之,胸外傷多合并其它多個臟器損傷,在保證呼吸、循環穩定的前提下,優先處理致命傷,必要時組織專科醫生進行協同治療,以防止遺漏,提高醫療救治效果。

[1] 潘鐵文,徐志飛,趙學維,等.嚴重胸部創傷合并肺挫傷的治療 [J].創傷外科雜志,2005,7(1):64.

[2] 吳在德.外科學.人民衛生出版社,2000:365-369.

[3] 伍光國,周永中.胸外科手術并發癥的預防與治療[M].人民衛生出版社,2004:205.

[4] 褚進海.胸部外傷及多發傷 652例治療體會 [J].安徽醫學,2007,28(4):356.

[5] 張 波.786例胸部外傷回顧分析 [J].中國現代藥物應,2009,10(3):37.