神經內鏡輔助經胼胝體-穹窿間入路治療重癥腦室出血鑄型 31例

延安大學附屬醫院神經外科 (延安 716000)

王小龍 周志武 龐永斌

重癥腦室出血鑄型的患者,由于出血累計雙側側腦室、第 3腦室、第 4腦室,常伴有急性梗阻性腦積水,病情發展迅猛,治療非常棘手;傳統的腦室外引流由于無法快速降低腦室壓力,引流效率低下,引流時間長,常并發腦室系統感染,危及患者生命。2006年 10月至2011年 3月我們采用神經內鏡輔助經胼胝體-穹窿間入路治療了 31例重癥腦室出血鑄型患者,取得了較好療效,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組采用神經內鏡輔助經胼胝體-穹窿間入路治療重癥腦室出血鑄型患者 31例,其中男 17例 ,女 14例;年齡 41～ 72歲 ,平均 59歲;丘腦出血破入腦室 23例,原發性腦室出血 8例,術前意識障礙格拉斯哥昏迷評分(GCS)5分以下 7例,6～ 8分 19例,9分以上 5例;Graeb評分:12分 2例,11分 9例,10分 12例,9分 8例。單側側腦室擴大者 7例,雙側側腦室擴大者 23例,3腦室擴大者 12例,4腦室擴大者3例,31例均為全腦室系統出血鑄型。

2 手術方法 患者取仰臥位,頭抬高 20度,行右額發際內鉤形切口,后界達冠狀縫后 1.0cm,前界達發際內 1～ 2cm,內側過中線 1.5cm,外界旁開中線 4～5cm,全層切開頭皮,皮瓣翻向前,中線顱骨鉆兩孔,銑刀開骨窗,內側骨窗過中線 1.0cm,硬腦膜剪開后翻向中線,在冠狀縫前垂直雙外耳道連線分離縱裂,沿正中線雙側胼周動脈間切開胼胝體 2.0～ 2.5cm,到達透明隔間隙,第 3腦室積血多且擴大者,鈍性分離透明隔間隙達穹窿間進入第 3腦室,1.0cm自動腦板牽拉顯露第 3腦室,先在顯微鏡下清除第 3腦室內部分血性腦脊液與血凝塊,然后導入 30度蛇牌觀察鏡,徹底清除第 3腦室內鑄型血凝塊,特別是導水管附近的積血;然后將自動腦板退出到透明隔間隙,打通雙側側腦室,先在顯微鏡下清除側腦室內部分血性腦脊液與血凝塊,再導入 30度觀察鏡,盡可能清除雙側側腦室內鑄型血凝塊,特別是室間孔附近的積血;原出血處血凝塊不要強行清除;反復用生理鹽水沖洗腦室系統,積血多的一側側腦室內置入硅膠引流管。第 4腦室積血多者,在第3腦室內留置引流管。術后復查頭顱 CT,需要時可再向腦室內注入尿激酶。引流液清亮后,查頭顱 CT:3、4腦室及中腦導水管通暢,閉管 24h病情穩定者,拔除引流管;拔管后可根據情況腰椎穿刺放血性腦脊液。

3 療效評定 記錄每位患者術后引流時間;術后半年對每位患者進行格拉斯哥預后評分(GOS)判定患者預后,結果分為良好、中殘、重殘、植物生存與死亡。

結 果

31例患者中死亡 3例,1例死于肺部感染,1例死于消化道出血,1例死于術后兩周再出血,家屬放棄再次手術;植物生存 1例;重殘 5例;中殘 14例;良好 8例。引流時間最短 3d,最長 6d,平均 4.5d;腦室系統感染 1例,抗感染治療好轉后出現腦積水,行腦室腹腔分流術。記憶力障礙 4例、緘默癥 2例,半年后均有不同程度改善;電解質紊亂 2例,均為一過性,經對癥治療后恢復。

討 論

重癥腦室出血鑄型,出血累計雙側側腦室、第 3腦室、第 4腦室,常伴有急性梗阻性腦積水,病情發展迅猛,治療非常棘手,病死率和致殘率均較高[1];其重要的原因是腦室內積血阻塞腦脊液循環通路,使腦室急劇擴張,顱內壓迅速升高,進而導致腦深部結構遭到損害[2],Mayfrank等報道腦室出血引起意識障礙的原因不僅與梗阻性腦積水、高腦室壓有關,而且與下丘腦及腦干受壓有關[3]。腦脊液循環通路中最狹窄的部位就是中腦導水管,第 3腦室恰位于中腦導水管的上游,第3腦室內積血是造成急性梗阻性腦積水的最主要原因;而第 4腦室位于中腦導水管的下游,且有三個出口通往蛛網膜下腔,引起急性梗阻的幾率相對較小,因此及時清除第 3腦室內積血是影響療效和預后的關鍵;即使中腦導水管不通,胼胝體切開等于第 3腦室頂部開放,此通路很難閉合,可使腦積液自由地與縱裂池交通,避免了術后發生梗阻性腦積水[4]。經胼胝體-穹窿間入路是到達第 3腦室的最佳入路[5],該入路到達第 3腦室最近[4],我們在神經內鏡輔助下利用該入路治療重癥腦室出血鑄型有以下優點:①清除積血速度快,引流時間短,顱內感染發生率低;②解除腦積水快、腦室周圍結構受壓緩解徹底,患者意識障礙恢復早;③直視下放置引流管,位置準確,引流效果好。④無需損傷大腦皮層,就可清除雙側側腦室、第 3腦室內積血,減少術后癲癇發作;⑤胼胝體切開也可減少術后癲癇發作[4];⑥在神經內鏡輔助下清除積血,擴大了視野,提高了積血清除率和手術的安全性。

第 3腦室位置深在,周圍有很多重要的結構和血管,我們利用該入路治療重癥腦室出血鑄型,必須注意以下事項:①開顱應過中線 1.0cm,可避免銑刀在矢狀竇上縱行銑過,減少矢狀竇損傷,避免遺留骨檐,且可擴大進入同側側腦室的視角,便于清除積血;②顱內壓過高分離縱裂困難時,先穿刺側腦室放血性腦脊液,降低顱內壓;② 一定注意保護粗大橋靜脈和胼周動脈;③于前中央溝前切開胼胝體,切開長度控制在 2.5cm以內,避免損傷胼胝體膝部、穹窿、穹窿柱造成記憶障礙和矢連合綜合征;④清除血腫順序遵循先第 3腦室再側腦室,否則易迷失中線,損傷穹窿和大腦內靜脈;⑤中腦導水管入口、室間孔周圍積血務必清除徹底,保證腦脊液循環通暢;⑥注意保護側腦室內脈絡叢、丘紋靜脈、隔靜脈;⑦用空氣置換出血性腦脊液后再導入神經內鏡,方能取得良好的照明與清晰的視覺效果;⑧雖有自動腦板牽開顯露第 3腦室,第 3腦室內操作空間仍很狹小,導入內鏡時務必使用托手架或支撐臂小心操作。

經胼胝體-穹窿間入路常見并發癥有:①丘腦、下丘腦損傷引起意識障礙、水電解質紊亂;②損傷一側或雙側穹窿柱引起記憶障礙;③損傷失狀竇、胼周動脈、丘紋靜脈、大腦內靜脈造成出血、額葉水腫和偏癱;④扣帶回損傷可致失語,緘默[6]。本組 13例,一過性電解質紊亂 2例,記憶力障礙 3例、緘默癥 2例,術后 6月均有不同程度的恢復。

神經內鏡輔助下經胼胝體-穹窿間入路是重癥腦室出血鑄型較好的治療方法,該法清除積血快,減壓徹底,并發癥少,預后較好。為治療重癥腦室出血鑄型可選擇的有效方法之一。

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[6] 吳紅星,吳永剛,劉 藏,等.經胼胝體-穹窿間入路切除第 3腦室區腫瘤(附 10例報告 )[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(9):528-530.