甲狀腺癌手術治療 42例

陜西省榆林市第一醫院普外科 (榆林 719000) 趙彥峰 韓永軍

2005年 1月至 2010年 12月我院收治甲狀腺癌(Thyroidcarcinom)42例,現就其臨床病理特點、診斷和治療及預后情況分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 分組甲狀腺癌 42例,男 14例,女28例,年齡 19～ 76歲,21～ 40歲為高發年齡,病程 3月至 5年(平均 2年 )。 30例為頸部無痛性腫物,5例有局部隱痛,活動頸部時較為明顯。7例近期內腫物明顯較前增大,10例于入院診查時發現頸前區淋巴結有腫大。

2 輔助檢查 術前所有患者均經甲狀腺功能檢查、甲狀腺彩色多普勒超聲檢查、甲狀腺掃描。患者甲狀腺功能均正常。術前超聲檢查均發現甲狀腺內實性或囊實性結節,其中 28例結節界限不清,9例有腺葉內 2個以上多發灶,3例發現有頸前區淋巴結轉移。甲狀腺核素掃描,冷結節 11例(26.19% )。其中 8例于門診行細針穿刺細胞學活檢證實為乳頭狀癌,3例患者術前診斷為甲狀腺腺瘤,但術后病理均為乳頭狀癌。

3 治療方法 一側腺葉+峽部+ 對側腺葉大部分切除 22例(52.38% ),系無區域淋巴結轉移的乳頭狀癌;甲狀腺聯合根治術 13例(30.95% ),包括侵出包膜外的乳頭狀癌 4例、浸潤至包膜的乳頭狀癌 3例、濾泡狀癌 6例;姑息性切除+ 頸淋巴結清掃術 4例,2例為未分化癌(4.76%),2例為髓樣癌(4.76%)。未分化癌 1例、髓樣癌 1例術后病理癌殘留而行二次手術(患側腺葉切除+ 峽部切除+ 對側腺葉大部分切除)。另 3例患者術中沒有確診為甲狀腺癌,術中1例僅做了腫物單純摘除,2例做了患側甲狀腺大部分切除,術后病理診斷為乳頭狀癌而行二次手術。28例術后 131I治療。無圍手術期死亡病例。

4 結 果

4.1 病理情況:本組病理診斷為甲狀腺癌中乳頭狀癌 32例(76.19%),濾泡樣癌 6例(14.28% ),未分化癌 2例(4.76% ),髓樣癌 2例(4.76% ),伴有區域淋巴結轉移 10例(23.81% ),腫瘤浸潤包膜 13例(30.95% ),其中侵出包膜外 4例(9.52% )。

4.2 手術并發癥:一過性聲嘶 4例(9.52%),永久性聲嘶 2例 (4.76%),暫時性抽搐 2例(4.76%),永久性甲狀旁腺功能低下 4例(9.52%)。甲狀腺功能低下 15例(35.71%)。術后出血 1例(2.38%),喉返神經損傷 1例(2.38%),喉上神經損傷 1例(2.38%)。

4.3 本組患者均隨訪 5年以上,其中 3例復發7.14% (3/42),1例 2.38% (1/42)發生肺轉移,1例姑息性切除+ 頸淋巴結清掃術者于術后 3年死亡,其余仍健在。15例甲狀腺功能低下患者術后口服左旋甲狀腺素鈉,監測血 TSH、T3、T4接近正常。本組 5年生存率 97.61% (41/42),術后 131I治療 28例患者無復發、癌轉移發生。

討 論

甲狀腺癌的診斷除根據病史和臨床表現外,還有各種影像學檢查和細胞學的穿刺檢查,都可給臨床診斷提供重要的參考依據[1]。按照 2002年美國癌癥聯合委員會及國際抗癌聯合委員會(AJCC/UCICO)制定的分化型甲狀腺癌 TNM分期系統標準,結合MACNI評分系統,根據病人年齡、原發灶大小、組織學類型、包膜和腺體外是否受侵以及淋巴結轉移情況等因素采取個體化治療方案和手術方式。

分化型甲狀腺癌確診后如果無明顯的手術禁忌證應盡早作原發灶和頸部轉移灶的徹底清除,盡可能根治腫瘤。但不同病理類型和臨床分期的甲狀腺癌手術切除的范圍和治療的方法應有所區別。但對于大部分病人來說,普遍接受的切除范圍是甲狀腺次全切除術,行患側全切加峽部+對側大部切除術[2]。對多數 T1-T2期分化型甲狀腺癌病人,此術式已能夠達到根治效果,是目前國內大多數學者認可的一種標準術式。本組病例以患側腺葉加峽部切除及對側腺葉大部切除手術方式為主(52.38%)。全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術僅適用于雙側甲狀腺癌或對側復發癌、對側腺葉有明顯的異常病變及高危組病人有甲狀腺外腫瘤侵犯的病人。

對分化型甲狀腺癌是否行頸淋巴結清掃以及淋巴結清掃范圍國內外認識目前尚不一致。國內學者的觀點是,應根據病人術前檢查及術中所見情況,選擇頸淋巴結清掃術方式及清掃范圍。施行適當范圍的頸部淋巴結清掃術,可提高甲狀腺患者的治愈率[3]。甲狀腺全切除術適用于分化程度差,明顯多灶性,并侵犯周圍組織者。對于可疑腫瘤未完全切除,術后甲狀腺球蛋白(T G)持續升高 3個月者可以酌情補充使用 131I治[4]。

甲狀腺癌術后并發癥主要有:①喉返神經損傷:臨床上以右側損傷多見,發生率 0.3%～ 1.7%,損傷原因主要有神經與周圍組織粘連、動作粗暴未細致分離、腺體切除后處理殘端時誤縫神經、術中大出血時盲目鉗夾止血等。②喉上神經損傷:臨床上喉上神經損傷常見,可導致聲帶松弛、音調降低、喉粘膜感覺喪失、易發生嗆咳等。③甲狀旁腺功能低下:手術中的挫傷、血供受阻及誤切是導致甲狀旁腺功能低下的主要原因,一般表現為手指、腳趾的麻木與刺痛,嚴重者全身肌肉痙攣,可引起窒息危及生命。④出血、切口感染:出血常由于術中止血不完善或血凝塊脫落所致,不及時處理有可能引起呼吸道的梗阻甚至窒息。對于留置插管的患者,術后要耐心等待病人完全清醒,肌力恢復,血氧飽和度正常后再拔除氣管插管。同時嚴密觀察病情,注意生命體征,防止頸部劇烈活動等也十分重要[5]。本組 1例喉返神經損傷及 4例甲狀旁腺功能低下患者均為二次手術患者。

本研究提示手術切除是甲狀腺癌主要治療方法,手術方式應根據病變性質、TNM分期及病人情況而采取個體化方案。

[1] 饒南燕,謝 敏,胡小云,等.甲狀腺乳頭狀癌 136例臨床分析 [J].中國實用外科雜志,2008,28(3):192-193.

[2] 劉躍武,高維生,李曉毅.美英日三國分化型甲狀腺癌手術指南的比較[J].外科理論與實踐,2005,10:567.

[3] 遲達超,吳 濤,閆立昆,等.分化型甲狀腺癌手術方式的探討 [J].陜西醫學雜志,2010,39(7):990-992.

[4] 殷德濤,王慶兆.分化型甲狀腺癌的治療[J].中國普通外科雜志,2007,16(1):9-10.

[5] 劉志民.甲狀腺癌術后并發癥的防治 [J].臨床外科雜志,2006,14:181.