后腹腔鏡下腎切除術 12例

西安市中心醫院泌尿外科 (西安 710003) 曹智平 梁紅玲 付文革 溫 勇 何啟超

后腹腔鏡技術在泌尿外科的應用日益廣泛和成熟,單純性腎切除已基本趨向行后腹腔鏡手術。我院在2009年 7月至 2010年 12月施行后腹腔鏡腎切除術12例,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 12例,男 5例,女 7例。年齡17～ 76歲 ,平均 44.8歲。左側 8例,右側 4例。其中腎結石重度腎積水 2例,腎結核 1例,先天性腎盂輸尿管連接部梗阻重度腎積水 8例,馬蹄腎一側重度腎積水1例。本組病人均為良性疾病,術前檢查患側腎臟均無功能,術后經病理檢查證實。

2 手術方法 全麻,健側臥位,于患側 12肋下2cm腋后線橫行切開 1.5cm切口,鈍性分開皮下及肌層,刺破腰肌筋膜至腹膜后間隙,置入自制氣囊,充氣500～ 800ml,保留 3～ 5min后 退出,經此 孔置 入Trocar及 30°腹腔鏡,充 CO2,后腹腔內氣壓保持在 12～ 15 cmH2O,直視下插入第 2、3個 Trocar,位置分別在腋前線 12肋下 2cm處和患側髂前上方腋中線 2cm處。首先觀察后腹腔內側腹膜、腰大肌、膈肌角及腎周脂肪囊等解剖。然后行腎切除術。電凝勾切開腎周筋膜,腎包膜外游離腎臟,于腎下極內側找到輸尿管,上鈦夾后離斷,沿其向上游離至腎盂,仔細分離出腎動、靜脈,打開血管鞘,動脈近端上可吸收血管夾 2～ 3個,遠端上鈦夾 1個,離斷血管,腎靜脈同法處理。切除腎臟后將積水吸出,標本完整取出,無需延長切口。 1例馬蹄腎合并左側重度腎積水,于患側腎下極和對側連接部用 0號可吸收線在腔鏡下縫扎后切斷,取出標本。

3 結 果 12例手術全部成功。手術時間 30～165min,平均 85min;出血 20～ 270 ml,平均 120 ml。本組 1例發生皮下氣腫,無腹腔及其他臟器損傷,無氣胸,無鈦夾、可吸收夾滑脫出血,無腎蒂及生殖血管損傷等術中并發癥。術后腸功能恢復時間 24～ 48 h,腹膜后引流管 24～72 h拔除,復查 B超無腹膜后腔積液,平均住院時間 7.5 d,住院期間無墜積性肺炎、深靜脈血栓等與臥床相關的并發癥發生。l例腎結核術后抗結核治療 9月后未見復發,其余隨訪 3～ 12個月,未見異常。

討 論

后腹腔鏡單純性腎切除主要適應證是腎臟的良性病變,如各種原因引起的腎積水、腎萎縮、腎功能喪失、多囊腎等。有過后腹腔手術史,腎周圍組織粘連嚴重,應視為相對禁忌證。后腹腔鏡手術由于創傷小、住院時間短、患者術后康復快和生活質量高等優點[1],目前幾乎所有的良性腎臟疾病均可作為后腹腔鏡的適應證,并有逐步替代開放手術的趨勢,已逐步成為良性腎切除的金標準。腹膜后入路與腹腔入路相比較,腹膜后入路往往被認為操作空間小,解剖層次不清,操作較為復雜費時,但是腹膜后入路也容易為熟悉腹膜后解剖結構的泌尿外科醫生接受。本組全部病例經腹膜后入路均獲得成功,我們也認為后腹腔空間小,操作器械“打架”,術野不開闊,會導致手術操作難度加大,不過只要注意以下幾個環節就可以得心應手:①氣腹的建立,嚴格擺好健側臥位,適度的頭低腳低以及抬高腰橋有助于腹膜后空間的暴露,側臥位要完全 90°;②氣囊充氣后留置的時間很重要,時間過短會導致后腹腔間隙過小,使得將來器械“打架”和術野不清。贊成在腎周筋膜外制造后腹腔間隙,解剖層次更清楚[2];③第 2、3點Trocar均在直視下進入,避免損傷腹腔臟器和腹壁出血;④觀察鏡不一定局限于髂前上方一個 Trocar,可以依據術中情況靈活變換。

腹腔鏡切除腎臟過程中的關鍵為腎動靜脈的處理,文獻報道腎血管性并發癥的發生率 0.4%～ 3.5%[3]。我們的體會是:①腎動脈的處理注意沿其縱軸方向分離,橫向分離易造成周圍組織損傷和撕裂血管,電凝勾最好切開腎動脈外血管鞘,在血管鞘與動脈壁之間分離 1～2 cm,用大于 1cm可吸收血管夾夾閉,不一定用直線切割器或帶鎖扣的血管夾,遠端在夾閉血管后使用普通鈦夾,這樣能減少許多費用。對于腎蒂周圍粘連嚴重的需向血管近心端分離,均能明顯分離出獨立的血管用于夾閉和切斷,困難時也可以先分離出腹主動脈,然后找到患側腎動脈;腎動脈直徑多在0.5～ 0.7 cm左右,若發現腎動脈直徑僅 0.3～ 0.4cm時要警惕多支腎動脈的存在,此種情況下往往有第 2支腎動脈存在;②腎靜脈位于腎動脈前下方,尋找腎靜脈很重要。腎靜脈管壁較薄,分支較多,用彎鉗和電凝勾分離腎靜脈一定要輕柔操作,需沿靜脈縱軸分離,否則易撕裂靜脈壁導致手術出血后中轉開放手術,Tiberio等[4]報道 213例腹腔鏡下腎切除術,發生 3例腎靜脈出血,其分支中生殖靜脈和腎上腺下靜脈用鈦夾夾閉后剪斷,在切斷右腎靜脈時還要注意區分是腎靜脈還是下腔靜脈,分離右腎靜脈時,常規分離至下腔靜脈匯合處;③遇到損傷小血管后出血,不要盲目電凝,可用小紗布壓迫后鈦夾夾閉。耐心細致的游離腎臟很重要。

手術耗材價格較高是住院總費用較高的主要原因,我們應用大號鈦夾或可吸收夾替代切割器處理腎動靜脈后,總住院費用基本低于開放手術水平。技術逐漸成熟后,手術時間方面也低于和接近開放手術,后期完成的病例術后幾乎無任何并發癥。

本組均為單純性腎切除術,也遇到腎臟炎癥明顯、體積很大、患者以前有多次腹部手術史等病情。傳統認為標準腹腔鏡手術操作方面的一些欠缺,如缺乏本體感覺、觸覺和三維空間定位[5],但我們認為只要清楚解剖、耐心細致,無需運用手助腹腔鏡協助,可避免更多的創傷,部分病例不能完全分離出腎動脈和輸尿管時,用直線切割器一并離斷,同樣達到滿意的治療效果。

后腹腔鏡手術由于其入路直接,不受腹腔感染和手術史的限制,術中腹腔臟器損傷和術后腸粘連機會少,并且在手術出血、術后止疼、抗生素應用時間、術后腸功能恢復、住院日、下床和恢復工作時間等方面大大優于開放手術,是值得探討的單純性腎切除術式。

[1] 張 旭 ,葉章群 ,陳 忠 ,等.腹腔鏡與開放手術行根治性腎切除術的效果比較(附 33例報告)[J].中華泌尿外科雜志 ,2002,2:97-99.

[2] 張 旭,鄭 濤 ,馬 鑫,等.后腹腔鏡結核腎切除術 22例報告 [J].中華泌尿外科雜志 2005,3:165-168.

[3] Michel S,Laurent S,Philippe S,et al.Multi-institutional study of complications in 1085 laparoseopie urologic procedures[J].Urology,2001,58:899-903.

[4] Peter HB,Donaid DF,Lawrence AT.Laparoscopic radieal nephrectomy with morcellation forrenal cell carcinoma:tlle Saskatoon experience[J].Urology,1998,52:23-28.

[5] Tiberio M S,RamsayLK,Thomas AG,et al.Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases:the Indianapolis experience[J].JUrol,2002,168:1361-1365.