切開復位可塑形鈦板內固定治療跟骨骨折 37例

陜西省子洲縣醫院骨外科 (子洲 718400) 張 礦 折成洲

自 2006年 2月至 2010年 5月,我們共收治以關節突移位為主的跟骨骨折 37例(42足),手術取得滿意療效,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 37例(42足),男 27例,女10例,其中雙足骨折 3例,合并胸腰椎脊柱骨折 14例,合并腦外傷 2例,合并四肢長管狀骨骨折 12例。開放性跟骨骨折 9例。受傷原因以高處墜落傷多見,其次為車禍傷?；颊呷朐汉蟪Ｒ帞z跟骨側位、軸位及Broden位 X線片,并進行冠狀位及軸位的 CT掃描,根據 Boy sanders[2]提出的方案進行分型:Ⅱ型 12足,Ⅲ型 21足,IV型 9足。均采用跟骨外側入路,切開復位可塑鈦板螺釘內固定術。其中 30足采用自體髂骨或同種異體骨植骨。有合并癥的跟骨骨折先以搶救生命為主,到病情平穩后根據骨折情況選擇多次或一次手術。本組除開放性骨折外均在 5～ 14d內完成手術。

2 手術方法 全部在止血帶控制下手術。手術入路選擇改良延長的跟骨外側 L形切口,自外踝上 5cm跟腱與腓骨后緣之間下行至足背皮膚與足底皮膚相交處,弧形向前至第五跖骨基底近側 1cm,電刀緊貼跟骨外壁在腓骨長短肌腱鞘深面,將整塊皮膚等組織向上剝離。用 3根 2～ 2.5mm的克氏針分別在外踝尖端、距骨外側頸部、骰骨鉆入折彎,利用不接觸牽開術牽開所有軟組織,充分暴露距下后關節面、跟骨的外側壁、跟骰關節面等。根據術前評估及術中直視情況全面了解骨折,應用撬撥方法恢復 Bohler角、Gissane角,擠壓方法恢復橫向寬度及內外翻角度,關節面塌陷直視下恢復,有明顯骨缺損時予以植骨。待 C型臂 X線機透視證實移位的后關節面骨折已復位,Gissane角、Bohler角已恢復,距下關節、跟骰關節面之間的關系對合良好后,克氏針臨時固定,塑形鈦板,必要時剪切,放置于跟骨外側,螺釘固定,沖洗,止血,放置橡皮條引流,依次縫合各層,加壓包扎。術后患肢抬高放置7d,術后當天開始腳趾活動,于 48h后行踝關節活動,術后根據引流情況 24～ 48h拔除引流。于術后 12周以后開始逐漸負重。

3 結 果 所有患者均得到隨訪,隨訪時間 6～20個月,平均 10.5個月。手術切口滲液,延遲愈合 3例,換藥后自愈。切口皮膚壞死,內固定外露 1例,經皮瓣轉移術治愈。術后 X線片 Bohler角,本組 35足≥36.5°,7足＞ 30°,Gissane角全部恢復至正常范圍,Broden位后關節面恢復滿意 40足,軸位片跟骨橫經及內外翻畸形全部恢復。骨折愈合后,所有患者均參照Mary land food score評分標準:24足療效為優,16足為良,2足為可。

討 論

1 顯露與復位 本組 37例(42足)的暴露均采用改良延長的跟骨外側 L形切口,利用皮瓣牽開的不接觸技術,將直徑 2～ 2.5mm的克氏針分別插入外踝、距骨頸和骰骨,折彎后,牽開包含腓骨長短肌腱及腓腸神經的皮瓣,即可充分暴露距下關節的后關節面,跟骨整個的是單一的載距突骨折亦是如此,再者內側入路解剖結構復雜,距下后關節面難以暴露,精確的復位和牢固的固定難以實現,且容易誤傷踝管內重要組織,因此,大多數學者都選擇跟骨外側入路。其缺點是不能直接暴露跟骨內側壁,進行直視下復位,但即使是跟骨內側壁有骨折,自外側入路也能對其實行間接復位。術前仔細評估及術中進一步證實是跟骨骨折復位的首要條件。術前應根據跟骨側位片了解Bohler角 (正常 20°～ 40°),Gissane角 (正 常 125°～145°),同時還可判斷跟骨前部是否有骨折及跟骰關節的變化;根據軸位 X線片,有助于評價跟骨軸縱向長度、橫向寬度改變,是否有內外翻及后關節面骨折移位情況;Broden位 X線片可了解跟距后關節面骨折的類型及移位情況。 CT片能夠對骨折進行 Sander s'分型,根據骨折嚴重程度選擇治療方案,對評估預后具有指導意義,同時還可顯示出普通 X線片難以發現的分離小骨折片。因個人跟骨的各種測量是有差異的,必要時參照健側跟骨 X線片加以參考。徹底暴露后關節面及跟骨外側壁后,根據術前評估與術中進一步核實,進行器械及手法復位,避免反復地復位造成骨折塊游離,此時往往需要將外側壁翻起,復位關節面后回植。我們的體會是恢復跟骨的縱向軸及跟骨體的寬度,糾正跟骨內外翻角是恢復跟骨后關節面完整性和跟骨高度的前提。所以,利用復位鉗或打入克氏針將跟骨結節向后下方向牽引和內外側擠壓跟骨是十分必要的。

2 內固定與植骨 跟骨后關節面的完整恢復及跟骨距下關節面與距骨之間正常的對合關系是決定跟骨骨折療效的關鍵。無論是 Sander S'Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨骨折,整復后關節面并臨時或永久性應用克氏針,松質骨螺釘將其固定在內側載距突上是非常有必要的,再用 2～ 2.5mm的克氏針將已整復好的骨折塊、跟骨的后關節突經皮自后下向前上方向斜行鉆入臨時固定,C型臂 X線機檢查復位及臨時固定達到理想要求后,即行可塑形鈦板內固定術?？伤苄吴伆逯饕膬烖c:根據跟骨的解剖及生物力學要求設計,所以適用任何類型的跟骨骨折復位后的固定;該鈦板厚度僅有1.5mm,具有適度的可彎曲性,可很好的滿足于跟骨外側復雜的解剖結構;與內側的載距突連成一體,形成內外夾板,具有與正常跟骨相同的力學程度;可以根據骨折類型的需要,任意裁剪和糾正成形的鈦板;鈦合金材料的組織相容性好,反應小,可降低感染率[1]。是否植骨,完全取決于骨折復位后是否有明顯的骨缺損,如果骨缺損不明顯,可以不予植骨,但大多數骨折復位后,造成跟骨體部不同程度的骨質缺損,需要自體或同種異體骨植骨,以消除因骨質缺損造成復位后的后關節突的不穩定,即刻獲得一定的支撐力,便于復位后固定,同時可消滅死腔,減少滲血,有利于切口愈合。本組取同種異體骨植骨 11足,取自體髂骨植骨 19足,同種異體骨植骨者有 3例傷口出現滲液,細菌培養無細菌生長,經換藥后愈合,這可能與排異反應有關。所以我們認為,在病人同意及病情允許的前提下,首先考慮使用自體骨植骨,這樣既經濟又實惠,同時也減少治療費用。

3 術中注意事項 ①手術時機的選擇。跟骨骨折后局部腫脹往往很嚴重,早期手術可導致傷口縫合困難,術后皮膚壞死骨外露,故除開放骨折外,均宜先行消腫處理,待腫脹基本消退后再行手術。即使是開放性骨折,如軟組織損傷嚴重,污染嚴重,也宜先清創后無菌輔料包扎,換藥待條件允許時再行手術。②注意對腓腸神經的保護。外側切口暴露時,在外踝尖與第五跖骨基底的連線上,切口遠側與之相交處往往是腓腸神經的行走點,注意顯露并加以保護。腓腸神經是支配足外緣的皮神經,一旦損傷,多不需要吻合,日后如因神經瘤出現疼痛,可行神經瘤切除。③注意保護腓骨長短肌腱及腱鞘的完整性。切口近端一般不會損傷肌腱,但可能損傷腱鞘,往往導致因滑膜滲液而致切口延遲愈合。日后也可因粘連導致局部疼痛。切口遠端有時因不慎可能損傷腓骨短肌腱,故在顯露時,需貼骨膜下行電刀剝離,將組織瓣整體翻起加以保護。④載距突平均長23.6mm上翻角平均 27.7°,因此在跟距溝下的鋼板螺釘鉆孔時,應向上約 25°鉆入,若鈦板螺釘的孔距大于10mm,位于載距突中心兩側兩個螺釘鉆孔時,要作10°左右的向心性傾斜鉆入,這樣才能將螺釘固定在載距突上[2]。螺釘不能穿透內側皮質,否則可能誤傷內側血管神經束及趾、拇長屈肌腱等。⑤跟骨前部骨折,應盡可能不跨越跟骰關節固定。因為跟骰關節屬于微動關節,一旦鈦板跨越該關節,在骨愈合過程中,由于應力過于集中,可能會造成鈦板自此處斷裂。⑥對于嚴重粉碎的跟骨骨折 (Sander'sⅣ型),復位固定困難及不理想,可考慮一期行距下關節融合術,應盡可能將關節面軟骨去除,以利于骨質融合,可塑形鈦板保持跟骨外形,再加自足跟經皮空心螺釘內固定至距骨上,但不可過于加壓,免得使復位后的跟骨再次變寬和軸向縮短。對于此類骨折,也可應用跟骨夾復位,石膏外固定,4周后開始踝關節及距下關節活動,日后如出現骨關節炎再行融合術。

[1] 董有海,吳俊國,姜海瑩,等.開放復位可塑形鈦板內固定治療跟骨骨折 33例 [J].骨與關節損傷雜志,2003,18(8):541.

[2] 梅 炯,俞光榮,朱 輝,等.跟骨載距突的解剖特點及其臨床意義 [J].中國臨床解剖雜志,2002,20:91.