應(yīng)用釘棒與鉤棒復(fù)合系統(tǒng)治療胸腰段椎體爆裂骨折療效觀察

西安市紅十字會(huì)醫(yī)院 (西安 710054) 何思敏 何思遠(yuǎn) 張 斌 屈繼寧 趙勤鵬

自 2000年 1月至 2010年 1月我們采用釘棒及鉤棒復(fù)合系統(tǒng)治療胸腰段椎體爆裂骨折 18例,均取得良好臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 18例,男 10例,女 8例,年齡11～ 50歲,平均 38.3歲。致傷原因:交通傷 9例,高處墜落傷 6例,重物軋壓傷 3例。2例合并肋骨骨折,3例合并跟骨骨折,1例合并腓骨骨折。術(shù)前神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí):A級(jí) 2例,B級(jí) 5例,C級(jí) 6例,D級(jí) 3例,E級(jí) 2例。受傷至手術(shù)時(shí)間為 6～72h,平均 25.3h。骨折累及節(jié)段:T11椎體 2例,T12椎體 5例,L1椎體 7例,腰2椎體 4例,本組病例術(shù)前均行 X線以及 CT確定傷椎以及三柱損傷情況,伴椎板棘突骨折 13例,伴單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖 5例,納入本組病例均按照 Denis分型確定為爆裂型骨折,其中 A型 3例,B型 8例,C型4例,D型 2例,E型 1例。納入本組病例均按載荷分享評(píng)分 6分以下,3～ 6分,平均 5.3分。并且在 CT上顯示其椎弓根完整,未見骨折。

2 治療方法

2.1 術(shù)前處理:①完善檢查,以明確診斷,并積極治療合并傷。②保護(hù)脊髓和馬尾神經(jīng),避免繼發(fā)性損傷,軸位翻身。急性損傷者,尤其損傷 8h以內(nèi)者,使用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療,同時(shí)采取奧美拉唑預(yù)防消化道潰瘍。③有神經(jīng)損傷癥狀患者使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。

2.2 手術(shù)方法:患者俯臥位,胸腰段稍后伸,腹部懸空。以傷椎為中心,逐層切開皮膚、皮下筋膜,骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌,顯露傷椎以及臨近上下脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突以及橫突。在傷椎相鄰正常發(fā)育椎弓根置入2枚椎弓根螺釘,異常發(fā)育椎弓根節(jié)段采用鉤棒系統(tǒng)固定,如果是上鉤,放于小關(guān)節(jié)間隙內(nèi),如果是下鉤,放在椎板上緣開窗置入。有脫位者進(jìn)行復(fù)位。安裝縱向連接桿并撐開,以恢復(fù)傷椎高度矯正后凸畸形。有神經(jīng)癥狀者選擇脊髓壓迫嚴(yán)重或者椎板關(guān)節(jié)突損傷嚴(yán)重的一側(cè)作為減壓側(cè),切除減壓側(cè)椎板、黃韌帶,小心牽開神經(jīng)根以及硬膜囊,用脊柱花刀將硬膜前方的骨塊推向前方椎體內(nèi)。去除一側(cè)連接縱桿,自傷椎椎弓根向傷椎內(nèi)植入自體髂骨,直至感覺骨質(zhì)夯實(shí)為止,檢查硬膜囊以及神經(jīng)根,確認(rèn)椎管內(nèi)廓清,神經(jīng)減壓充分后在傷椎雙側(cè)椎弓根置較短椎弓根螺釘,安裝縱向連接桿以及橫連。留置引流管一根,逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

2.3 術(shù)后處理及隨訪:術(shù)后 24～ 48h拔除創(chuàng)口引流管。術(shù)后 1d進(jìn)行下肢功能鍛煉,下肢功能恢復(fù)良好者術(shù)后 1月開始在支具保護(hù)下下地行走。術(shù)后 1、3、6、12月門診復(fù)查。所有患者均佩戴支具 3月。采用Frankel分級(jí)評(píng)定術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。通過術(shù)前、術(shù)后 2周、術(shù)后 12月隨訪比較骨折椎體高度、傷椎Cobb角的矯正和丟失情況,同時(shí)采用視覺模擬分級(jí)法觀察疼痛改善情況 VAS進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 結(jié) 果 所有患者均一期完成手術(shù),手術(shù)切口長度平均 8cm;手術(shù)時(shí)間 2～ 4h,平均 3h,術(shù)中出血量平均 1 300ml。術(shù)中硬脊膜撕裂 2例,予以縫合,術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏;所有病例切口 I期愈合;術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。術(shù)后 X線檢查顯示脊柱序列和生理曲度基本恢復(fù)正常,Cobb角矯正15°～ 30°,平均 20.4°;所有患者隨訪 12～ 18月 ,平均15月。末次隨訪時(shí) 3例 Frankel A級(jí)患者神經(jīng)功能恢復(fù)至 C級(jí);8例 Frankel B級(jí)患者神經(jīng)功能恢復(fù)至 D級(jí);4例 Frankel B級(jí)患者神經(jīng)功能恢復(fù)至 E級(jí);2例Frankel C級(jí)患者神經(jīng)功能恢復(fù)至 E級(jí);1例 Frankel C級(jí)患者神經(jīng)功能恢復(fù)至 D級(jí);2例 Frankel D級(jí)患者神經(jīng)功能恢復(fù)至 E級(jí)。未發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)或者移位。

討 論

胸腰段爆裂骨折是由垂直應(yīng)力或合并彎曲應(yīng)力導(dǎo)致的一種常見的損傷,主要發(fā)生在年輕患者,以侵犯脊柱的前、中柱為主,特征性表現(xiàn)是:椎體粉碎,后凸畸形,骨折片突入導(dǎo)致椎管堵塞,并可能引起神經(jīng)功能功能障礙[1]。相當(dāng)一部分胸腰段脊柱骨折需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是維持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定及最大限度地恢復(fù)和維持神經(jīng)功能[2]。一般認(rèn)為治療原則應(yīng)盡可能減少內(nèi)固定融合的節(jié)段,盡可能獲得骨折節(jié)段最大的穩(wěn)定性,獲得最理想的椎管減壓效果。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前常用手術(shù)方式之一。

關(guān)于手術(shù)路徑,雖然前路手術(shù)能直接去除壓迫脊髓的碎骨塊,療效肯定,但因比后路手術(shù)復(fù)雜,失血多,技術(shù)條件要求更高,特別是多節(jié)段椎體受累,或者是骨折椎體間跳躍間隔過大時(shí),前路手術(shù)較難同時(shí)進(jìn)行有效的內(nèi)固定。而前路減壓固定手術(shù)則因創(chuàng)傷過大,失血更多,手術(shù)耗時(shí)更長,對(duì)伴發(fā)有其它臟器損傷的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高。相比較而言,后路手術(shù)安全且簡單易行,對(duì)于大多數(shù)新鮮胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的病例,可在施行直接椎管減壓的同時(shí),根據(jù)骨折的不同情況,選擇不同的有效內(nèi)固定方式重建脊柱的穩(wěn)定性[3]。

胸腰段脊柱骨折的治療在充分進(jìn)行椎管減壓的基礎(chǔ)上,選擇合適的內(nèi)固定物是關(guān)鍵。同鋼板系統(tǒng)比較,釘棒系統(tǒng)具有明顯的力學(xué)性能優(yōu)勢,它通過萬向接頭將椎弓根釘與金屬棒穩(wěn)固地連接在一起,同時(shí)可在三維空間進(jìn)行靈活的調(diào)節(jié),達(dá)到對(duì)骨折的有效復(fù)位和生理曲度上的牢靠固定[4]。

對(duì)椎弓根發(fā)育不良的骨折或 12歲以下兒童骨折,椎弓根螺釘?shù)南鄬?duì)置入禁區(qū),椎弓根直徑較細(xì),置入椎弓根螺釘手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。是椎弓根螺釘?shù)南鄬?duì)置入禁區(qū),為安全起見,作者采用了鉤棒與釘棒復(fù)合系統(tǒng)進(jìn)行固定。與傳統(tǒng)的哈氏棒不同,鉤棒系統(tǒng)可通過萬向接頭實(shí)現(xiàn)三維空間的連接及骨折畸形的矯正,并可根據(jù)骨折部位進(jìn)行釘鉤棒系統(tǒng)的隨機(jī)組合,其橫向連接裝置將內(nèi)固定物連接成一個(gè)整體,固定更為可靠,內(nèi)固定物失敗率低。本組病例隨訪結(jié)果示骨折復(fù)位滿意,無脫鉤及斷棒發(fā)生。王守豐[5]等報(bào)道一組胸段脊柱骨折采用鉤棒系統(tǒng)治療,術(shù)后脊柱后突角矯正到 4.8度,椎體壓縮率矯正到 16.4%。認(rèn)為由于胸段脊柱骨折大部分為屈曲壓縮性或軸向壓縮性骨折,加之胸壁的內(nèi)在限制機(jī)制,釘棒系統(tǒng)能為大多數(shù)胸段脊柱骨折提供足夠的復(fù)位及穩(wěn)定作用。故筆者認(rèn)為,對(duì)于胸腰段骨折不適合于使用釘棒系統(tǒng)的病例,在嚴(yán)格適應(yīng)證的前提下,鉤棒與釘棒復(fù)合系統(tǒng)的應(yīng)用仍然是有效可行的。

胸腰段脊柱骨折患者多為高能量損傷,常合并有身體其它重要內(nèi)臟器官的損傷及其它部位的骨折,臨床上容易漏診及延遲診斷,因此手術(shù)前應(yīng)全面檢查患者,必要時(shí)需加攝全脊柱 X線片,手術(shù)時(shí)減壓要充分,內(nèi)固定物種類選擇要合適,盡量選用長節(jié)段釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定。壓縮、爆裂骨折和骨折脫位應(yīng)選擇復(fù)位撐開固定,而 Chance骨折應(yīng)選擇復(fù)位壓縮固定。金屬棒長度不宜太短或太長,以免達(dá)不到復(fù)位目的或增加不必要的損傷[6]。安裝金屬棒前應(yīng)進(jìn)行預(yù)彎,復(fù)位時(shí)撐開力量不宜過大,防止造成醫(yī)源性損傷。爆裂骨折和骨折脫位區(qū)域均應(yīng)行后外側(cè)植骨融合,以避免日后脊柱不穩(wěn)或內(nèi)固定物失效。

因此,可以肯定釘棒及鉤棒復(fù)合系統(tǒng)固定可以增加內(nèi)固定強(qiáng)度,輔以術(shù)后合理使用支具固定,可以彌補(bǔ)釘棒系統(tǒng)固定的缺陷,本研究無一例出現(xiàn)疼痛以及神經(jīng)損傷加重,說明釘棒及鉤棒復(fù)合系統(tǒng)方法有助于椎管重建,保證了神經(jīng)結(jié)構(gòu)的空間,有利于神經(jīng)功能的改善和避免遲發(fā)型神經(jīng)損害。可以為神經(jīng)恢復(fù)提供良好的骨骼支架。

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