腰椎間盤突出癥483例手術分析

高 忻

(江蘇省泰興市骨傷專科醫院,江蘇泰興,225400)

本院自1999年6月～2009年12月共手術治療腰椎間盤突出癥483例。隨訪302例,手術優良率達92.1%,獲得滿意效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組共 483例,男 298例,女185例,平均年齡48.5歲(29～84歲)。有外傷史或重體務勞動史占67.2%,平均病程2.64年(6～9個月),左右側大致相等。370例行單側開窗術,113例經雙側開窗術,5例經過2次以上手術。其中椎間盤突出伴骨化9例,并發椎體滑脫4例,椎體后骨贅者3例。

本組患者中腰痛伴下肢放射痛,小腿外側或足麻木398例。單側癥狀297例,雙側癥狀101例,單純腰痛、棘突壓痛85例,下肢麻木伴跛行68例,膝反射、跟鍵反射減弱387例。突出類型:旁側型361,中央型122例。診斷依據,根據病史,癥狀體征,X線攝片、CT 、MRT掃描結果確定。

1.3 手術方法

術前采用X線定位,連續硬膜外麻醉后,患者取俯臥位,腹部墊軟墊,便于顯露神經根與突出的椎間盤。分別采用單側椎板開窗,雙側椎板開窗,半椎板切除3種方法髓核摘除術式。

單側開窗髓核摘除術,適用于髓核向一側破裂突出,壓迫神經根,行椎板間小開窗,黃韌帶切除同時擴大神經根管。雙側開窗髓核摘除術,適用于患者雙側下肢放射疼痛,切除黃韌帶,摘除髓核,擴大神經根管,并注意椎板后骨贅對神經根的擠壓,并予以去除。半椎板切除髓核摘除術適用于年齡較大的50歲以上的患者。

具體操作:術前X線定位后,根據體表解剖標志再次定位,作后正中切口,長約3～5 cm,用Cobb骨膜剝離器沿一側棘突及椎板行骨膜下剝離,直角椎板拉鉤牽開椎旁肌,暴露病變椎間隙、上下部分椎板和關節突。Kocker鉗提拉棘突或者觸診骶骨斜坡,再次確定病變部位,如有疑惑則術中X線定位[1]。沿上位椎板下緣切開黃韌帶,神經探子逐層分離并去除黃韌帶。“窗口”大小約1.6 cm×1.2 cm,常規探查側隱窩和神經根管,如有狹窄,即將增生的關節突內側去除少許,潛行去除窗緣周圍椎板,徹底清除增厚的黃韌帶。椎間盤暴露充分。如纖維環已破裂,即向對側及上下各一個椎體范圍探查脫出或游離的椎間盤碎片;未破裂者,作一小的十字切口,用髓核鉗將髓核組織摘除干凈,再次探查減壓效果,并用生理鹽水沖洗創口。術畢徹底止血,創口作引流,縫合腰背筋膜和皮下組織。

1.4 結果

平均隨訪3.3年(3～6年)。483例患者中共隨訪302例,其中手術后癥狀完全消失恢復正常工作228例,癥狀基本消失占75.5%,在勞累后有腰酸不適下肢麻木感55例,占18.2%。癥狀部分減輕10例,占3.1%,術后癥狀無改善5例,占1.5%,經二次手術,術后恢復良好。并發4例椎間隙感染,1例足下垂。

2 討 論

腰椎間盤突出癥是一種常見癥,多見于青壯年[2-3]。依據詳細的病史,細致的體格檢查,腰椎間盤突出癥特有的體征和影像學表現,絕大數腰椎間盤突出癥患者能作出正確的診斷。本組的術前診斷和手術符合者483例,診斷準確率為100%,影像學檢查包括X線、CT、MRT、椎管造影等,是診斷椎間盤突出癥的重要手段[4-5]。

腰椎間盤突出癥的手術適應證:①診斷為腰椎間盤突出癥患者,首先采用中西醫結合治療,保守治療3～6個月無效,影響工作及正常生活,影像學診斷為腰椎間盤突出癥。②腰椎間盤突出疼痛劇烈,并持續加重者。③腰椎間盤突出并發側隱窩狹窄者,或者并發神經根或馬尾神經功能障礙者。④反復發作嚴重影響工作和生活的青壯年患者(排除腫瘤等其他疾患)[6-8]。

手術方式的選擇:選擇合適的手術方式,有效減壓是達到療效的根本保正。手術方式應盡量考慮對脊柱結構及周邊軟組織的破壞和脊柱的穩定性,盡量采用開窗式。腰椎間盤突出患者多采用小切口小開窗,術中應將增厚的黃韌璉、脂肪墊一并切除,松解側隱窩的神經根管,清除壓迫脊髓或神經根的一切因素。術后反應小恢復快。本組采用此術式的患者均獲良好的治療效果。對于年齡>50歲的患者,病程較長,粘連較重,骨化、黃韌帶增厚,椎體后緣骨贅增生。采用大開窗,仍保留部分椎板。雙下肢有癥狀的患者采用雙側開窗一般不影響脊椎的穩定性。過于肥胖以及年齡<50歲的患者,行髓核摘除與擴大神經根管后用AF固定相應的椎弓根,病變的椎間隙清理后植入脊柱融合器。

手術技巧:全面仔細的檢查,準確定位,術中良好的止血,術野的顯露,認真嫻熟的手術操作是防止并發癥的前題和基礎。操作過程要輕柔,切忌粗暴,對粘連較為嚴重的脊髓,神經根剝離應由正常組織開始仔細剝離。力爭將手術損傷降低到最低限度。對于出血,要在保護神經根情況下,可用雙極電凝給予燒灼,可減少術中出血[9]。筆者也采用在棘突旁及椎板處注射1∶2 000的腎上腺素止血。術中手術視野清晰,出血少,切開皮膚可順利從刺突旁到達椎板。因出血少手術順利,一個椎間隙髓核摘除20 min左右即可完成。

手術注意事項:手術要求小切口、有限開窗,因此定位非常重要,由于個體差異,特別是一些體型肥胖及高位腰椎間盤突出的患者,更容易出現定位錯誤。但是只要術前認真閱片,注意腰椎骶化、骶椎腰化情況,按照術前X線定位、體表解剖定位、術中提拉棘突觀察活動度,或者觸摸骶骨斜坡,有疑惑時術中X線檢查的四步定位法就可以較好地避免失誤[10]。在處理多節腰椎間盤突出癥以及并發側隱窩狹窄患者時,應避免盲目縮小或者擴大手術節段。其原則是,結合臨床和影像學特點,確定病變節段、左右、類型和程度,對能夠解釋大部分臨床癥狀和體征的病變節段實施手術,做到手術徹底而不過多破壞腰椎的穩定性。

腰椎間盤突出癥患者多伴有側隱窩狹窄,術中常規探查,行側隱窩或者神經根管擴大手術。椎間盤突出過大者行雙側開窗手術,要注意雙側神經根管的擴大。

在髓核摘除結束后,去除止血棉片沖洗傷口,有時椎體靜脈叢出血較多,此時不能用止血海棉,因用止血海棉可引起椎管狹窄甚至截癱。此時只要快速縫合創口,迅速使患者處于平臥體位,出血可停止。因下腔靜脈與椎靜脈之間沒有靜脈瓣,當俯臥時腹腔壓力高,靜脈叢回流受阻,故出血多。所以快速縫合創口使患者處于平臥位即可使出血停止。

[1]靳安民,陳仲,邵振海,等.腰椎間盤突出癥三術式遠期療效的比較[J].中華骨科雜志,1998,18(12):711.

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[3]孫 娟,周玉梅,王曉信.物理方法治療腰椎間盤突出癥療效對比分析[J].中國臨床保健雜志,2010,13(3):294.

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[5]繆榮明,楊志剛,張 林.手術治療老年人腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(5):109.

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