LC術后膽囊管殘端過長與繼發性膽總管結石形成26例臨床分析

何振飛

(江蘇省常州市第二人民醫院普外科,江蘇常州,213003)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)目前已成為膽囊結石病的首選治療方法,具有對患者全身及腹腔局部干擾少,術后疼痛輕,住院時間短,形成瘢痕小等優點。適應證與經腹手術相同[1]。目前已在各級醫院廣泛開展。常見并發癥有出血、膽漏、膽管損傷、內臟器官損傷、切口感染、切口疝等[2]。其中LC術后膽囊管殘端過長導致術后繼發性膽總管結石形成是相對少見的遠期并發癥之一,主要與術者術中膽囊管解剖不夠徹底及膽囊管的解剖變異有關。筆者回顧性分析了本院2007年6月～2010年10月診斷和治療的26例LC術后膽囊管殘端過長繼發術后膽總管結石形成患者的臨床診治經驗,現報告如下。

1 材料與方法

本組共納入患者26例,其中男8例,女18例,平均年齡56歲(45～76歲)。26例患者中20例膽囊管有解剖變異,6例未見明顯變異。所有患者均經B超和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查確診,其中20例行經腹手術治療,行過長膽囊管殘端切除,膽總管切開取石T管引流術,術中行膽道鏡檢查和協助取石。4例經十二指腸內鏡行Oddi括約肌切開取石。2例行非手術治療后膽總管結石自行排出。

2 結 果

LC術后膽囊管殘端過長是術后繼發性膽總管結石形成的重要原因之一,B超和MRCP檢查可明確診斷。MRCP檢查具有明顯優勢。如無明顯禁忌,經腹手術治療是徹底去除病因,防止膽總管結石復發的主要治療方法。LC術前常規行MRCP檢查,有助于了解有無膽囊管的解剖變異及膽囊管結石存在,以指導LC手術或選擇經腹手術,降低術后膽囊管殘端過長的可能性。

3 討 論

3.1 診斷

凡是LC術后發生膽總管結石的患者,如有條件,除B超和腹部CT檢查外,均應行MRCP或內窺鏡逆行膽胰管造影(ERCP)檢查,以明確有無膽囊管殘端過長。因LC術后膽囊管殘端過長,尤其是膽囊管殘端存在炎癥時,膽汁在局部淤積,排泄不暢,易形成結石并排入膽總管,形成繼發性膽總管結石[3]。其中MRCP檢查具有無創傷、無放射性的特點[4]。MRCP檢查可以清晰顯示膽總管結石和殘留的膽囊管,以及殘留的膽囊管和膽總管的解剖關系。部分患者可見殘留的膽囊管內細小泥沙樣結石延續至膽總管內,而膽總管下段有較大結石。讀片時要結合MRCP原始的橫斷面圖像,可以更清晰地了解膽道情況。LC術后膽囊管殘端過長與繼發性膽總管結石形成須與以下3種情況相鑒別:①術前膽總管存在原發性或繼發性結石,術前和術中未能發現,術后出現癥狀時發現膽總管結石。②術前漏診肝內膽管結石或膽總管以外的肝外膽管結石,術后出現癥狀時發現膽總管結石。③術中處理不當,致膽囊結石,尤其是膽囊管結石排入膽總管并未能及時發現和處理。

3.2 預防

與經腹膽囊切除術一樣,LC也要求切除膽囊時解剖出膽囊管和肝總管,在距離膽總管3～5 mm處鉗夾并切斷膽囊管[5]。膽囊管與膽總管結合的形式和部位多變,常見的有9種情況[6]。建議有條件的醫院可在 LC術前常規行MRCP檢查,檢查時間離手術時間越近越好,以避免檢查后至術前有膽囊結石排入膽總管的可能。了解有無膽囊管的解剖變異及膽囊管結石存在,以指導LC或選擇經腹手術。必要時術中可行膽總管探查或行經膽囊管膽道造影檢查,以避免殘留過長的膽囊管和殘留膽總管結石。必要時及時中轉經腹手術,以免出現更多的并發癥[7]。對于LC初學術者建議嚴格選擇適當的手術患者。

3.3 治療

一是經腹手術治療,行過長膽囊管殘端切除,膽總管切開取石T管引流術,術中行膽道鏡檢查和協助取石,可同時治療膽囊管殘端過長和繼發的膽總管結石。二是對有經腹手術禁忌證或患者不愿意行經腹手術治療的患者可考慮經十二指腸內鏡行Oddi括約肌切開取石。但目前該方法存在爭論。對于膽囊管殘端過長,尤其是存在膽囊管的解剖變異的患者,經十二指腸內鏡行Oddi括約肌切開取石一則成石的主要病因(過長的膽囊管殘端)未能去除,二則可能損傷Oddi括約肌功能,增加腸道細菌經十二指腸乳頭進入膽道的可能性,出現了成石的另一誘因,易引起膽總管結石的復發。且經十二指腸內鏡行Oddi括約肌切開取石存在一定的并發癥[8],在該技術不夠熟練的醫療單位更易發生,因此有一定的局限性。另外部分膽總管結石經非手術治療后結石自行排出的患者也可考慮行經腹手術治療,防止膽總管結石復發或出現急性膽管炎和急性胰腺炎等并發癥。對不愿接受手術治療的患者,建議定期隨診,復查B超,有條件可復查MRCP,同時給予消炎利膽治療。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:229.

[2]黃潔夫主譯.肝膽胰外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2010:522.

[3]石景森.肝膽外科手術并發癥預防與處理學[M].北京:人民軍醫出版社,2009:172.

[4]醫學影像學[M].北京:人民衛生出版社2005:323.(請補作者名)

[5]中華醫學會.臨床技術操作規范(普通外科分冊)[M].北京:人民軍醫出版社,2007:232.

[6]陳孝平,陳 漢.肝膽外科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:30.

[7]洪德飛,彭淑 .腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧[M].北京:人民衛生出版社,2008:63.

[8]王 堅,張唏文,王昊陸.膽總管末端嵌頓性結石治療策略[J].中國實用外科雜志,2010,30(5):335.