結腸癌致急性腸梗阻的外科診療體會

柯丹純,肖 勇

(廣東省深圳市松崗人民醫院,廣東深圳,518105)

急性腸梗阻是結腸癌的一個常見的臨床表現,一般屬于結腸癌的中晚期癥狀[1]。由于結腸癌早期的臨床表現不典型,對疾病認識的局限性等因素,部分患者常常以急性腸梗阻為首發癥狀來院就診,給臨床診斷和手術等造成了困難,同時也給治療效果和恢復帶來了一些不利影響。現將本院8間年收治結腸癌致急性腸梗阻病例的診斷和外科治療體會分析如下。

1 資料與方法

2002年8月～2010年8月間,本院共收治結腸癌合并急性腸梗阻病例61例,男性37例,女性24例;年齡26～77歲。平均年齡 46.8歲。

61例患者腫瘤分布:回盲部9例,升結腸6例,橫結腸8例,降結腸17例,乙狀結腸21例。按Duke分期,61例中,A期6例,B期23例,C期25例,D期7例。

手術方式:根治性右半結腸、左半結腸和橫結腸切除Ⅰ期吻合共41例,姑息性切除Ⅰ期吻合12例,結腸造口8例。無法切除僅行結腸造口的患者,取癌腫組織送病理檢查。

2 結 果

本組病例61例全部治愈出院,11例發生術后并發癥,均經過相應的處理后愈合,其中6例切口感染,經應用敏感抗生素和傷口換藥后治愈;術后肺部感染3例,泌尿系感染1例,經應用敏感抗生素治愈;吻合口瘺1例,經充分引流和換藥后治愈。未發生腹腔膿腫等其他并發癥。病理檢查結果:高分化腺癌 23例,中分化腺癌 17例,低分化腺癌9例,粘液腺癌7例,未分化癌5例。

3 討 論

結腸癌沒有特異性的癥狀,早期的臨床表現不典型,往往與痔瘡、便秘、慢性闌尾炎及結腸炎等疾病的癥狀相似或相伴,容易被患者忽視,常常出現急性阻癥狀后才就診,其發生率為 8-9%[2]。本組61例全部因急性腸梗阻為首診癥狀就醫。

疾病特點:本組病例年齡偏低,與深圳地區外來工多,年齡較輕有關,60歲以上者本地原居民占大多數;患者平時體質較好,多無其他合并疾病;病史中多有便血、腹部隱痛、大便習慣改變等癥狀;入院前均未明確結腸癌的診斷;有7例因有腹部手術史,反復不全性腸梗阻被誤診為粘連性腸梗阻非手術治療;病人入院時完全性腸梗阻占大多數。

診斷和手術指征:對于腸梗阻的病人,無論年齡大小,除非能明確其他原因所致的腸梗阻外,必須考慮結腸癌的可能,即使粘連性腸梗阻等經非手術治療緩解的病人,也應行相關檢查排除結腸癌的存在。如果病人無絞窄,則可行纖維結腸鏡檢查或者氣鋇灌腸等檢查,CT和B超對診斷也有幫助,但因腸管脹氣,B超的陽性率往往不高。血清癌胚抗原(CEA)檢測對于診斷和預后也有一定的參考價值。對考慮結腸癌所致的腸梗阻,尤其是因回盲瓣的防反流作用形成的閉袢性腸梗阻,更應積極手術治療,以解決導致腸梗阻的病因。

術前準備:一旦考慮結腸癌引起的腸梗阻,因積極做好術前準備,爭取在12 h內實施手術[3]。①急性腸梗阻的病人,往往因嘔吐、脫水甚至消耗等原因存在水、電解質和酸堿平衡紊亂,應積極予以糾正;②應用敏感的抗生素:腸梗阻的病人,腸腔內細菌繁殖迅速,易因腸源性感染而導致腹腔感染和膿毒血癥,從而引起內毒素性休克。因此,應盡早使用針對革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主的抗生素。③胃腸減壓:可以減輕腹脹,減少消化道負擔以及改善呼吸和循環功能。另外,留置尿管等其他術前常規準備也要及時完成。④處理基礎疾病:結腸癌致急性腸梗阻的病人,可能同時患有高血壓、糖尿病等基礎疾病,應在術前積極處理,以期順利度過手術關。

手術方式:結腸癌致急性腸梗阻的治療原則為解除梗阻,切除腫瘤。具體手術方式根據病人的年齡、全身狀況、腫瘤部位及侵犯程度等局部情況而定。理想的方式是根治性切除一期吻合,目前對于右半結腸切除一期吻合的認識比較統一。有學者認為,由于吻合技術的提高及術中灌洗的應用,導致急性腸梗阻的左半結腸癌切除一期吻合,與右半結腸切除一期吻合同樣具有安全性[4]。術中灌洗是一種快速、安全、高效的腸道清潔方法,就細菌而言,比正常腸道準備更安全[5]。作者對行根治性和姑息性切除的病例行術中灌洗的方法是:先用大量生理鹽水灌洗致灌出液為清水,達到機械性沖洗的作用,然后以3～5%高滲鹽水沖洗以減輕腸管水腫,最后用0.4%替硝唑200ml溶液沖洗,以期殺滅腸道厭氧菌。經上述方法灌洗后Ⅰ期切除吻合的53例病例中,僅有1例發生吻合口瘺(占1.89%),發生率遠低于相關報道的4%[6]。對于腫瘤廣泛轉移無法切除的患者,行梗阻近端腹壁造口,以解除梗阻。

總之,結腸癌致急性腸梗阻的治療,最主要的是外科手術治療,以便達到解除梗阻,切除腫瘤的目的。術前的診斷和準備是治療的基礎,手術是解決問題的關鍵,應創造條件爭取選擇一期切除吻合,但也不能過分追求一期吻合,應根據具體情況而定。以提高根治率和生存期生活質量。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學.第7版[M].北京:人民衛生出版社,2008:489.

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[3]葛欣等.結腸癌并急性腸梗阻的診療體會[J].黑龍江醫學,2010,34(3):215.

[4]張明祥.老年結腸癌性梗阻診治體會[J].中國普通外科雜志,2004,13(5):398.

[5]Low W C,Choi H K,Chu K W.Comparison Of stenting with emergency surgery a S palliative treument for obstructing,Primary left-sided colorectal cancer[J].Br J Surgl,2003,90:143.

[6]Lee Y M,Law W L,Chu K W,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancerg a comparison betweem right sded and left-sided lesions[J].J Am Coll,2001,192(6):719.