膽囊切除術后膽汁反流性胃炎患者的臨床特征分析

張曉慧

(上海市長寧區中心醫院內科門診,上海,200336)

目前研究認為膽汁反流可以導致上消化道炎癥、潰瘍和腫瘤,而膽囊切除術后膽汁反流性胃炎的發病率增加。有作者報道60%的膽汁反流性胃炎患者有膽囊切除史,隨著年齡的增長,老年人生理功能下降,胃腸道功能衰退,可能導致老年人膽囊切除術后膽汁反流性胃炎臨床特征與中青年患者不同。本文選取不同年齡組膽囊切除術后膽汁反流性胃炎患者86例,從臨床癥狀,胃鏡下表現,及組織病理檢查結果,并發食管炎情況等相關因素,探討不同年齡組患者的差異,為指導臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月～2011年2月上海市長寧區中心醫院內科門診就診的膽囊切除術后膽汁反流性胃炎患者86例,其中老年組(年齡≥60歲)患者46例,男20例,女26例,平均年齡69歲(60～84歲),病程平均 4.3年(5個月～20年)。中青年組(年齡<60歲)患者40例,男18例,女22例,平均年齡52歲(32～59歲),)平均病程3.9年(6個月～23年。兩組患者男女比例,平均病程比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

1.2 診斷標準

根據胃鏡所見膽汁反流性胃炎可分為3度,I度:鏡下見少量黃色泡沫從幽門口溢出或黏液湖呈淡黃色。Ⅱ度:鏡下見大量黃色液體間斷地從幽門口涌出或黏液湖呈黃色。Ⅲ度:大量黃色液體頻繁地或持續地從幽門口流出或噴射出或胃內布滿黃綠色液體黏液狀物。

2 結 果

2.1 臨床癥狀

老年組患者腹上區出現持續性燒灼樣痛6例(13.04%),中青年組 27例(67.5%),χ2=26.83,P<0.01,兩組差異有統計學意義,老年組明顯低于中青年組。而上腹飽脹、噯氣老年組42例(91.52%),中青年組 30例(75%),χ2=4.17,P<0.05,兩組比較差異有統計學意義,老年組高于中青年組。膽汁性嘔吐老年組25例(54.35%),中青年組11例(27.5%),χ2=6.34,P<0.05,兩組比較差異有統計學意義,老年組高于中青年組。

2.2 胃鏡下病變程度

老年組輕度6例(13.04%),中度22例(47.83%),重度18例(39.13%),中度及重度40例(86.96%);中青年組輕度22例(55%),中度15例(37.5%),重度3例(7.5%),中度及重度18例(45%)。老年組中重度發生率明顯高于中青年組,χ2=17.15,P<0.01,兩組比較差異有統計學意義。

2.3 組織病理診斷

老年組萎縮,腸化生,低級別瘤樣變共21例(45.62%),中青年組萎縮,腸化生,低級別瘤樣變例數共10例(25%),χ2=3.96,P<0.05,兩組比較差異有統計學意義,老年組萎縮,腸化生,低級別瘤樣變高于中青年組。

2.4 并發食管炎情況

老年組并發食管炎17例((36.96%),其中2例為Barrett食管,中青年組5例(12.5%),無Barrett食管,χ2=6.72,P<0.01,兩組比較差異有統計學意義,老年組食管炎發生率高于中青年組。

3 討 論

膽囊切除術一直為急性膽囊炎和有癥狀的膽石癥等疾病的有效治療手段,但有相當一部分患者行膽囊切除術后出現上腹部疼痛,腹脹,噯氣,嘔吐膽汁等癥狀,經胃鏡檢查發現為膽汁反流性胃炎,為一種膽囊切除術后綜合征[1-2]。正常生理情況下,肝臟每天產生膽汁800～1 000 mL,這些膽汁通過膽管運輸并儲存在膽囊內,膽囊的生理功能是濃縮膽汁,在進食后的消化期內有規律地排放膽汁,還可以緩解膽管壓力,上述功能可有效減輕對十二指腸刺激。膽囊切除術后膽囊喪失儲存、濃縮膽汁和有規律間斷排泄膽汁的功能,肝細胞分泌壓大于Oddi括約肌收縮壓,肝臟生成的膽汁排入十二指腸,由正常情況下與進餐相關的方式轉變成持續排出的過程,不斷地刺激十二指腸,并連同胰液,腸液等通過十二指腸逆蠕動排入近段的十二指腸和胃竇,而胃又不能及時將反流的膽汁排出,導致膽汁與胃黏膜接觸時間延長。而膽囊切除后膽汁成分改變,次級膽酸、去氧膽酸成為主要膽酸成分,此類膽酸成分比原來的膽酸對黏膜的損傷更為嚴重。另外膽囊切除術后,膽囊收縮素(cck)較未行手術者明顯增高,cck對胃排空和十二指腸的運動起著重要的調節作用。膽囊切除術后,患者膽囊收縮素得不到反饋抑制而增加,促使膽總管平滑肌進行強烈收縮,導致反流加重[3]。研究表明,膽囊切除術后胃腸道動力障礙的發生率明顯高于未手術者及健康人群[4]。胃排空減慢,胃十二指腸收縮不協調或MMIII相的推進蠕動減弱均可導致膽汁反流發生率增加[5]。膽汁對食管黏膜的損傷日漸被學者所認識,認為在胃食管反流病,如反流性食管炎,Barrett食管及其并發食管腺癌的發生、發展中起重要作用。結合本文從臨床癥狀方面,老年膽汁反流性胃炎腹上區疼痛癥狀比中青年膽汁反流性胃炎發生率低,可能與老年人胃腸神經末梢感覺遲鈍,疼痛敏感性下降有關。老年人膽汁反流性胃炎出現腹脹、噯氣、膽汁性嘔吐癥狀發生率比中青年膽汁反流性胃炎發生率高,考慮與老年患者在進餐后膽汁分泌比中青年患者相對更少,胃腸蠕動及下食管括約肌功能下降,且多有幽門功能關閉不全所致。胃鏡下病變程度老年組中重度發生率及組織病理診斷中萎縮,腸化生,低級別瘤樣變較中青年組高,考慮與老年人胃蠕動差,胃排空延遲,幽門多關閉不全,胃黏膜下血管多有動脈粥樣硬化存在,血管壁變厚,血流減少,黏膜缺血缺氧,使胃黏膜屏障和黏膜修復能力減弱,容易出現糜爛,萎縮。黏膜修復過程中易發生腸化生,低級別瘤樣變,進一步發展甚至引起癌變。另外老年組并發食管炎情況較中青年組多,且發現Barrett食管,考慮其原因為老年人食管廓清能力下降,老年人食管肌群萎縮導致食管下括約肌功能下降,一過性括約肌松弛發生率增加,胃酸、膽汁、胰液反流癥狀重于中青年組,且老年人食管黏膜下血管壁增厚、變細、血流減少,使食管黏膜屏障和營養作用降低,黏膜修復能力下降所致。

綜上所述,膽囊切除術后膽汁反流性胃炎發病率增高,且老年人因其生理功能的衰退,老年組膽囊切除術后膽汁反流性胃炎上腹痛癥狀少見,上腹飽脹、噯氣、膽汁性嘔吐多見。胃鏡下中重度膽汁反流性胃炎多見,且組織病理上易發生萎縮,腸化生,低級別瘤樣變,食管炎發生率增高,有發生Barrett食管的傾向,從而使發生胃癌及食管腺癌的的幾率增高。所以對老年人膽囊切除術后,要及早發現膽汁反流性胃炎,及早治療。隨著保膽取石微創技術的開展,能較好的保留膽囊的功能,勢必給膽囊結石患者帶來福音。

[1]王 超,孟 鑌,陳 磊,等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥臨床分析[J].局解手術學雜志,2009,18(4):245.

[2]張曉輝,王錦波,盧文獻.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的原因分析及對策[J].新鄉醫學院學報,2010,27(3):298.

[3]Jamed P B,Stephen E A,Att wood.Duodenogastvic reflux and cencer[J].Hepato Gastroenterol,1999,4(6):74.

[4]Fermin M,Xavier D R,Agustin B,et al.Duodenogastric bile reflux and gastrointestinal motility in pathogenesis of functional dyskimia.Role of cholecystectomy[J].Dig Dis Sci,1995,40(8):1703.

[5]侯 玲,時吉慶.膽囊切除術后膽汁反流性胃炎分析[J].中國內鏡雜志,2003,9(2):77.