下頸椎骨折伴截癱患者圍手術期護理

丁傳紅,彭 瑾,楊 媛

(安徽省馬鞍山市人民醫院骨科,安徽馬鞍山,243000)

下頸椎骨折合并脊髓損傷表現為不同程度的癱瘓和呼吸功能障礙,可直接危及生命[1]。圍手術期(perioperative period)一詞始見于20世紀70年代國外文獻中,其后國內逐漸使用[2]。從2007年4月至2010年4月,本科治療下頸椎骨折合并脊髓損傷患者18例,現將圍手術期護理經驗總結如下。

1 臨床資料

本組患者中,男16例,女 2例,年齡 34～62歲,其中交通事故損傷6例,墜落傷12例。對下頸椎骨折伴截癱患者的圍手術期護理進行回顧性分析,總結其護理經驗。18例患者經圍手術期精心護理,主動配合手術,減少了并發癥的發生。

2 護 理

2.1 術前護理

常規準備:對新入院患者介紹病房環境和設施(文字簡介)。指導患者進食高熱量、高蛋白質、高維生素飲食。和醫生一起對準手術患者進行評估,制定個體化的術前準備和護理計劃。協助患者完成術前各種檢查,及時收集各種檢查診斷資料。

心理護理:頸椎手術由于部位特殊,靠近脊髓,周圍有大血管及神經通過,患者對手術抱有恐懼心理。護士應多與患者交流溝通,盡量滿足其各種需求,對其闡明手術的重要性和必要性[3]。還要耐心細致地向患者和家屬作解釋工作,介紹疾病相關知識,交代術前準備及手術后配合,同時請同類手術成功患者現身說教,增強其信心。

氣管食管推移訓練:氣管和食管推移訓練主要為頸椎前路手術做準備,一般在手術前3～5 d進行,護理人員用2～4指插入切口一側的內臟鞘與血管鞘之間,持續地向非手術側牽拉、推移。開始時,持續時間10～20 min/次,6～8次/d,逐漸延長至40～60 min/次,3～5次/d,為獲得較好的推移訓練效果,要求將氣管食管推移過頸部中線。

體位訓練:頸部手術由于術中和術后對患者體位有特殊要求,術前應進行認真的訓練。側臥位訓練:頸前路手術者應訓練仰臥位,患者平臥,肩后墊一薄枕,使頸后伸并充分暴露,訓練2次/d,從30 min開始直至2 h。俯臥位訓練:頸后路手術者,在病床上取俯臥位,兩手平放身體兩側,胸部用被子或枕頭墊起,頭頸前傾,此時要注意患者呼吸情況,以免口鼻捂住,影響呼吸,從20 min開始,逐漸增加至2～3 h/次。配置合適的頸托。由于手術使頸椎穩定性相對受到影響,因而配置適當的外固定,限制頸部過度活動。

呼吸功能鍛煉:術前要求患者戒煙,以降低對呼吸道粘膜的刺激,減少分泌物。鍛煉方法有深呼吸、有效咳嗽、增強胸部肌肉力量的鍛煉等。

指導、協助做好患者床上大小便的護理。

2.2 術后護理

物品準備:床邊備好氧氣、心電監護、2個500 g重的沙袋、氣管切開包、負壓引吸器。

術后24 h的觀察與護理:密切觀察患者生命體征,每15～30 min測量血壓、脈搏、呼吸 1次,持續6 h后改為1 h測量1次。密切注意患者呼吸情況,觀察呼吸的頻率、節律、深度。若有主訴喉癢、呼吸困難及切口局部有隆起現象,及時通知醫生處理。注意頭頸部制動,以減少出血及防止術植骨塊滑出。觀察脊髓神經功能及四肢肌力及肌體活動情況。

飲食護理:頸前路手術,術后6 h禁食,早期可囑患者多食冰冷流質,以減少咽喉部的水腫與充血,2 d后改半流質,癥狀消失后改普食;后路手術,如咽部無不適,可直接吃質地軟的普食,但不可吃過硬的固體食物,以防術植骨塊滑落。

體位:術后應保持頸部的自然中立位,頸部兩側用沙袋固定,采用軸線翻身,避免頸部扭轉和屈伸。術后第2天可將床頭抬高30°,用沙袋固定頸部。

切口觀察:保持切口引流通暢,妥善固定,嚴密觀察引流液的量及顏色并準確記錄。

2.3 并發癥護理

肺部感染:大部分患者原發性脊髓病變廣泛,對手術耐受性差,造成脊髓水腫,導致中樞性呼吸抑制,呼吸循環中樞受損和呼吸肌麻痹[4],還可因氣管插管或術中過度牽拉造成氣管、喉頭水腫。鼓勵患者有效咳嗽及深呼吸訓練,30 min/次,用杯形手掌由下向上、由外向內拍打胸背部2 min/次,使痰液脫落易于咳出。持續吸氧2 L/min,保持呼吸通暢,必要時行氣管插管或氣管切開,甚至使用呼吸機輔助呼吸。遵醫囑適當應用抗生素,給予超聲霧化吸入化痰藥物以稀釋痰液。

泌尿系統并發癥:癱瘓患者膀胱括約肌失去神經支配后產生功能障礙,以致發生尿潴留、尿路感染,嚴重者可導致患者死亡[5]。

嚴格無菌操作下保留導尿:每3～4周更換尿管1次,更換引流袋2次/周,碘伏棉球擦洗尿道口2次/d。鼓勵患者多飲水,不少于2 000 mL/d。堅持訓練膀胱的舒縮功能,每3～4 h放尿1次,放尿時按壓膀胱,以形成壓迫式排尿。

做好皮膚護理,防止壓瘡發生:臥氣墊床,保持床鋪平整、清潔、干燥。每2 h軸線翻身1次。加強枕后骶尾部、粗隆部、足跟部護理,勤察看、細觀察,有情況早處理。

應激性潰瘍:做好心理護理,安慰患者,密切觀察患者生命體征變化。注意觀察患者嘔吐物和大小便顏色。少量多餐,防止暴飲暴食,以避免胃過度擴張,造成穿孔。

2.4 功能鍛煉

麻醉清醒后即指導肢體被動活動:臥床時雙下肢可用軟墊墊起,保持功能位,雙下足垂直于軟墊上,防止足下垂。行四肢肌肉向心性按摩,防止肢體萎縮和畸形,早期被動活動足、踝、膝、髖、指、腕、肘、肩等各個關節,活動時注意合理適度,循序漸進,幅度由小到大,2～3次/d,15 min/次[6]。

2.5 出院健康教育

出院后需繼續配戴頸托3～5個月。頸部避免劇烈運動,防止跌倒。繼續加強肢體的被動功能鍛煉。定期門診復查,復查時間為術后1、3、6個月。

[1]杜 克,王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1995:461.

[2]薛富善,袁鳳華.圍手術護理學[M].北京:科技文獻出版社,2001:784.

[3]林菊英.骨科護理學[M].北京:人民出版社,2007:1143.

[4]唐永利,魯開慧.頸部手術后咽部不適的原因分析及護理對策[J].中國康復醫學雜志,2004,19(5):357.

[5]孫玉華,王洪濤,梅芳瑞.脊髓損傷后神經性膀胱的功能康復[J].中華護理雜志,1999,34(9):570.

[6]陳希蓮,王彩霞.頸髓損傷患者的康復護理[J].齊魯護理雜志,2004,12(8):575.