顱腦損傷并發(fā)頑固性呃逆的護理

嚴仁輝,倪小英

(江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

呃逆是指氣從胃中上逆,喉間頻頻作聲,聲音急而短促的病癥。由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的呃逆為中樞性呃逆,是顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥狀。臨床上將持續(xù)48 h以上的呃逆稱為頑固性呃逆[1]。顱腦損傷并發(fā)頑固性呃逆可提示病情復(fù)雜,亦可加重病情,影響預(yù)后。作者通過及時的觀察和處理,對19例顱腦損傷并發(fā)頑固性呃逆患者進行護理,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2008年6月～2010年5月,本院神經(jīng)外科共收治顱腦損傷并發(fā)頑固性呃逆的患者19例。其中男 16例,女 3例,年齡 20～73歲,平均 45.8歲。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分9例,9～12分4例,13分以上6例。主要診斷:腦挫裂傷6例,軸索損傷 2例,腦內(nèi)血腫2例,硬膜外血腫5例,硬膜下血腫4例。平均住院46.5 d。本組病例病因均為外傷,病程中并發(fā)頑固性呃逆。經(jīng)積極治療護理后,治愈8例,好轉(zhuǎn)6例,自動出院3例,死亡2例。

2 護 理

2.1 病情觀察

中樞性呃逆多數(shù)發(fā)生在顱腦損傷后2～3 d,少數(shù)發(fā)生在傷后數(shù)小時或1周后,重癥患者發(fā)生率高。呃逆發(fā)生后,護士應(yīng)從以下幾方面進行觀察和分析。

呃逆的頻率、節(jié)律、持續(xù)時間:呃逆每分鐘2～3次到幾十次,因人而異,節(jié)律相對整齊,個人頻率相對固定。中樞性呃逆一般持續(xù)不斷且多不會自行緩解。臨床護理中需特別注意氣管切開患者呃逆時,因氣流與呼吸相伴,發(fā)作時似雙吸氣或抽泣樣呼吸,護士要結(jié)合病情,注意鑒別。

觀察患者有無顱內(nèi)壓增高及其誘發(fā)因素:護士要加強原發(fā)病的護理,密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、頭痛、嘔吐等情況,并結(jié)合 CT等器械檢查了解疾病轉(zhuǎn)歸。同時注意排除引起顱內(nèi)壓增高的因素,如呼吸道梗阻、體位不當、給氧不充分、便秘等。頻繁呃逆也可引起顱內(nèi)壓增高,護理中要注意辨別孰因孰果,對癥處理。

觀察消化道癥狀及體征:發(fā)生呃逆,護士要及時觀察有無消化道出血,特別是腦干、丘腦、顱后窩損傷的患者。留置鼻飼管者可回抽胃內(nèi)容物,如為咖啡色液體,提示有消化道出血。不能確定時可做隱血試驗。確認有消化道出血者,應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑局部或全身使用止血藥物,同時注意觀察患者的血壓、心率及血氧飽和度。另外,顱腦損傷患者腸蠕動減慢,常可引起胃腸脹氣而引發(fā)呃逆,護士要定時檢查胃內(nèi)積氣,聽診腸鳴音,必要時給予胃腸減壓。

在顱腦損傷早期可根據(jù)病情每日或隔日行血生化檢查、動脈血氣分析,以觀察有無水、電解質(zhì)、酸堿失衡。還要觀察患者使用的藥物能否引發(fā)呃逆。對于意識清楚的患者,要了解患者的心理狀態(tài)與呃逆有無關(guān)系。

2.2 一般護理

給予舒適體位,保持病室安靜:可指導(dǎo)患者大口吞飲或鼻飼溫水,神志清楚者以溫暖、支持的態(tài)度傾聽患者的想法,舒緩焦慮情緒。指導(dǎo)屏氣或深呼吸以阻斷患者的反射弧或轉(zhuǎn)移患者的注意力。做好鼻飼管護理,排除鼻飼管相關(guān)性呃逆。

2.3 用藥護理

對于難以控制的呃逆遵醫(yī)囑使用藥物:常使用鹽酸派甲酯或氯丙嗪肌內(nèi)或靜脈注射。用藥過程中,在觀察療效的同時注意藥物的不良反應(yīng)。鹽酸派甲酯可有頭暈、煩躁、譫妄、幻覺、共濟失調(diào)等神經(jīng)癥狀,應(yīng)與原發(fā)病相鑒別。氯丙嗪可引起體位性低血壓,注射后,應(yīng)予平臥1～2 h,反復(fù)多次使用可引起便秘,應(yīng)予早期預(yù)防。

2.4 穴位治療

重力指壓單穴位如合谷、內(nèi)關(guān)等[2]穴位對于控制頑固性呃逆有較好的效果。耳穴心、耳中、神門穴能緩解呃逆[3]。臨床護理中,作者經(jīng)常使用維生素B12行耳針穴位封閉。另一簡單有效的方法是指壓翳風(fēng)穴,即耳后乳突與下頜角之間的凹陷處,以一定力量持續(xù)按壓1～2 min,可緩解呃逆,單次按壓有效率92%,可反復(fù)指壓,無明顯副作用,但酸痛明顯,神志清楚者一般不能耐受。

3 討 論

呃逆是由于膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)受刺激,導(dǎo)致膈肌、肋間肌的不由自主同步劇烈收縮。其神經(jīng)反射中樞在延髓,傳導(dǎo)徑路為胃腸粘膜,刺激興奮主要通過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)到延髓呼吸中樞,一方面興奮沿網(wǎng)狀脊髓束到達膈神經(jīng),使膈肌產(chǎn)生強烈節(jié)律性收縮,同時呼吸暫停;另一方面興奮迷走神經(jīng)運動纖維傳到咽喉肌肉,產(chǎn)生喉頭痙攣[4]。本組病例中有3例在發(fā)現(xiàn)呃逆當時或不久后確定有消化道出血,可能與顱腦損傷致腦水腫及顱內(nèi)壓增高,丘腦、丘腦下部受損直接有關(guān)。另外在應(yīng)激狀態(tài)下,胃黏膜屏障破壞,氫離子反向彌散,使胃黏膜糜爛潰瘍出血。消化道出血是顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥,也是病情危重的標志,病死率高。這類患者的前驅(qū)癥狀常有呃逆,從開始的間歇性幾次到并發(fā)出血時的頻繁呃逆。頑固性呃逆的出現(xiàn),常提示預(yù)后不良。所以,對于顱腦損傷特別是重癥患者要及早留置鼻飼管,有文獻[5-6]報道于傷后48 h內(nèi)給予鼻飼營養(yǎng),起到了保護胃黏膜、中和胃酸、減輕胃潰瘍的作用。進食時,抬高床頭40°～ 50°角,取右側(cè)臥位可減少胃潴留 、嘔吐、嗆咳的發(fā)生。對于偶然發(fā)生的呃逆要分析原因,動態(tài)觀察,及早發(fā)現(xiàn)和處理消化道出血。

呼吸道梗阻是造成頑固性呃逆的另一重要影響因素[7]。本組病例中,有8例行氣管切開,發(fā)生呃逆后,多數(shù)經(jīng)氣道機械吸痰后可立即停止。主要原因是解除呼吸道梗阻,缺氧改善,也與刺激迷走神經(jīng),抑制呃逆反射弧有關(guān)。頻繁呃逆可致胃內(nèi)壓升高,患者嘔吐、誤吸可誘發(fā)或加重肺部感染,與呃逆互為因果。因此,護理過程中,要保持患者呼吸道通暢,加強氣道管理,控制肺部感染。

嚴重顱腦損傷直接影響神經(jīng)、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)功能,早期脫水劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用加上患者嘔吐、禁食等都容易造成患者水電解質(zhì)紊亂。低鎂、低鈣等可致神經(jīng)細胞的興奮性增高,膈肌受刺激而引起呃逆[8]。護士要正確采集血標本并及時觀察結(jié)果,遵醫(yī)囑給藥,以維持水、電解質(zhì)平衡。

頑固性呃逆常提示顱腦損傷患者有嚴重并發(fā)癥的存在,病情復(fù)雜。且呃逆本身也對患者的機體恢復(fù)產(chǎn)生影響。持續(xù)呃逆嚴重影響患者的呼吸功能,使氧分壓下降,加重腦組織缺血缺氧。頻繁的呃逆使患者煩躁,增加腦耗氧量,還可引起血壓升高,增加再出血的危險。對于神志清楚的患者,頑固性呃逆嚴重干擾了患者休息、進食,引起患者緊張焦慮,對治愈疾病信心下降,使病程遷延,恢復(fù)期延長。所以在臨床工作中,護理人員要及時發(fā)現(xiàn)呃逆,認真對待,及早干預(yù),注意觀察有無其他并發(fā)癥,并配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病,同時加強對患者和家屬的心理支持,促進患者盡早康復(fù)。

[1]曾 金.中樞頑固性呃逆的病因及其治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(3):365.

[2]蔣淑蓉.顱腦損傷患者并發(fā)呃逆的原因分析及對策[J].護士進修雜志,2007,22(10):958.

[3]陰曉健,林曉娟.針刺耳穴治療頑固性呃逆45例[J].中醫(yī)雜志,2008,49(3):20.

[4]郭玉璞,王志文,李允德.中國腦血管病治療專家論文集[M].沈陽:沈陽出版社,1995:369.

[5]鄭秀先,李雪松,李 琦,等.改進鼻飼管置入長度對重型顱腦損傷患者相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].護理學(xué)報,2007,14(4):5.

[6]于雪梅,譚易平.重型顱腦損傷患者鼻飼體位及時問的探討及護理[J].護士進修雜志,2010,25(2):19.

[7]吳 濤,吳志敏,袁先厚.開顱術(shù)后昏迷患者中樞性呃逆的臨床處理[J].武漢大學(xué)學(xué)報,2003,24(4):398.

[8]耿桂靈.急性腦卒中伴發(fā)頑固性呃逆的觀察及護理[J].中央民族大學(xué)學(xué)報,2005,14(3):281.