ICU危重患者經皮氣管切開術的護理

張建鳳

(中國醫藥城醫院ICU,江蘇泰州,225300)

氣管切開術在現代危重病監護中是一個很常見的操作,隨著對重癥監護需求的增加,該術將變得更為普遍。對于需要延長經喉氣管插管進行機械通氣的患者,早期氣管切開可以縮短ICU留住時間及減少呼吸機相關性肺炎的發生率[1]。1957年Sheldon[2]提出了經皮擴張氣管切開術(PDT)的概念,1985年Ciaglia等[3]改良了經皮擴張氣管切開術,此后PDT在國外被廣泛應用。2006年5月～2010年2月,本科對20例危重患者實施了床旁微創經皮擴張氣管切開術,現報告如下。

1 臨床資料

本組20例患者,男13例,女7例,年齡38～81歲。其中嚴重多發傷 7例、重癥顱腦損傷2例、腦卒中1例、慢性呼吸衰竭7例、冠狀動脈搭橋術后1例、二尖瓣置換術后1例、毒蛇咬傷1例。原有氣管切開前氣管插管者19例,未插管者1例。

患者取仰臥位,肩下墊枕,頭后仰,充分暴露頸部,使頦、喉結、胸骨柄3點成一直線,予常規皮膚消毒鋪無菌巾,選擇頸前正中線1、2軟骨環或2、3軟骨環間作穿刺點[4],2%利多卡因2～4 mL于皮下及氣管內麻醉,有效后即可開始手術操作。沿皮紋橫向切開皮膚1.5～2 cm,稍作鈍性分離皮下組織;用連接注射器的氣管穿刺針經切口正中穿刺入氣管內,有突破感并抽吸有氣體,確認穿刺針在氣管內后,將外套管略向下傾斜送入氣管內,退出穿刺針芯及注射器,留下外套管,接注射器再次確認外套管在氣管內;將導絲經外套管送入氣管內,插入導絲深度不少于10 cm,退出外套管,保留導絲;用擴張器經導絲導入至穿刺部位進行擴張氣管前組織及氣管前壁;再用擴張鉗經導絲到穿刺點擴張氣管前筋膜及氣管,擴張至可容納氣管導管時,擴張鉗以擴張的狀態拔出;用氣管導管經導絲導入氣管內,迅速拔出導管芯及導絲;吸痰并確認呼吸道通暢后固定導管。

1.3 結果

20例微創經皮擴張氣管切開患者手術順利,從切皮到安置好氣管套管時間為5～12 min,出血量3～15 mL,術中出現插管不暢2例經積極處理后好轉。

2 護 理

2.1 術前護理

除常規準備各種急救器材及物品外,意識清醒的患者要做好心理疏導,向患者介紹手術麻醉方式及配合要求,鼓勵患者配合好手術。術前15 min給予100%氧氣吸入,以提高患者體內的氧儲備,翻身拍背,充分吸凈氣道、口腔分泌物及聲門下積液,保證呼吸道通暢。

2.2 術中配合

協助醫生擺好體位,取枕高雙肩10～12 cm,充分暴露頸前區使氣管位于正中位置;吸凈氣道分泌物,保持手術視野的清晰,嚴密心電監護,注意觀察心率、血壓、血氧飽和度的變化,注意有無心律失常及循環不穩定情況;放入氣管導管后應迅速充足氣囊并固定導管。

2.3 術后護理

氣管套管的護理:妥善固定氣管切開套管,每日檢查系帶松緊,以能容納一指為宜;固定系帶應打死結,防止導管脫出。

切口觀察:術后嚴密觀察氣管切開局部是否有滲血,量是否增多,有無皮下氣腫等。出血的觀察:切口少量出血屬正常,一般在手術后24 h后減少,切口可行局部壓迫止血,可用腎上腺素噴灑局部滲血處,亦可用凡士林、碘仿紗條填壓。氣道內間斷出新鮮血,應警惕動脈破潰的可能,及時與醫生聯系。本組3例術后套管周圍少量滲血,經凡士林紗條壓迫及局部噴灑腎上腺素等處理后24 h內停止。1例切口周圍局部皮下氣腫,用記號筆在氣腫邊緣做好標記,觀察進展情況。

術口換藥:每8 h用碘伏液消毒切口周圍,并更換無菌敷料,保持切口清潔干燥。動作輕柔,嚴格無菌技術操作,發現異常作細菌培養。固定帶隨臟隨換。拔管后術口的換藥:切口用凡士林紗布換藥,切口處皮膚用蝶形膠布固定,數日愈合。

呼吸道管理:做好氣道的溫化濕化是保持呼吸道通暢、防止肺部感染的重要措施。及時添加呼吸機溫化濕化罐內蒸餾水,保證其溫度達32～37℃,相對濕度達95%～100%。根據吸痰指征適時吸痰,使用呼吸機時,吸痰前后給予2 min純氧。吸痰時要嚴格執行無菌操作原則,避免交叉感染。吸痰方法:先檢查負壓,壓力過高易損傷氣管內壁,嚴重引起肺不張;負壓過低吸痰不凈,造成反復吸痰,次數過于頻繁,也會損傷氣道,另外吸痰時間過長,易造成低氧血癥。吸痰管插入的深度:部分不能自行排痰插入深度為10～12 cm,完全不能自行排痰可插入12～15 cm,咳嗽反射完全消失可插入15 cm或更深。但也要因人而異,視病情而定。吸痰前、中、后須密切注重患者心率、呼吸、神志、面色的改變,出現心律失常或SPO2低于90%時立即停止操作,另外胸部物理治療(CPT)是防止肺部并發癥、改善急慢性肺部疾病患者肺功能的物理治療技術。清醒患者指導深呼吸和咳嗽,同時2 h更換體位1次,配合胸部叩擊和胸壁震顫,有利于呼吸道分泌物的排出,有助于防止肺不張、肺炎的發生,拍背時手呈杯狀,由下而上、由外向脊柱方向振動。

并發癥的觀察:觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸,有無軟組織、氣管粘膜、切口的出血及有無切口感染、氣管感染、肺炎、縱隔心包炎及發生喉氣管狹窄、食管狹窄、氣管食管瘺、嗆食、拔管困難等。

氣囊護理:理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,要保持在25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,即低于正常的毛細血管灌注壓[5],應每日多次觀察并測壓。鼻飼前一定要監測氣囊壓力[6]。臨床使用的氣囊導管多為高容量低壓氣囊,不需要定期放氣,但非常規性地放氣或調整仍然是必要的[6]。

[1]Michael Z,Rolando B.T racheostomy in the critically ill patient:who,when,and how[J].Clin Pulm M ed,2006,13:111.

[2]Shelden C,Pudenz R.Percutaneous tracheotomy[J].J Am Med Assoc,1957,165:2068.

[3]Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure:preliminary report[J].Chest,1985,87:715.

[4]顧永良,饒 良,謝文謹,等,改良經皮擴張氣管切開術的臨床應用總結[J].中國危重病急救醫學,2003,155:299.

[5]宋志芳.實用呼吸機治療學[M].北京:科學技術文獻出版社,2009:278.

[6]姚 斌.呼吸道疾病的急癥處理[M].北京:人民衛生出版社,2009:143.