1例冠脈支架植入術后并發急性心肌梗死再行急診PCI術的急救與護理

華 雨,任紅艷

(江蘇省無錫市人民醫院冠心病監護病房,江蘇無錫,214071)

冠狀動脈內支架術系應用金屬支架支撐于病變的冠狀動脈內壁,使狹窄或塌陷的血管壁向外擴張的技術。支架植入后,新生的內皮細胞逐漸覆蓋于支架表面,最終支架被完全包埋于血管壁內,支撐血管保持開放狀態[1]。冠狀動脈內支架術最重要的并發癥是急性閉塞,可直接導致患者死亡、致命性或非致命性心肌梗死、心功能不全、惡性心律失常等。在目前的支架時代,經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后的急性閉塞發生率為1.3%～1.7%,如果閉塞的冠狀動脈得到及時有效的開通,大多數的患者預后良好[2]。本院成功搶救了1例冠脈支架植入術后并發急性心肌梗死的患者,現將搶救的護理體會總結如下。

1 病例介紹

患者,男,69歲,2010年7月6日因“反復胸悶、胸痛1月”入院。既往無高血壓、無糖尿病史,有長期吸煙史。入院診斷:冠心病、心絞痛、慢性淺表性胃炎。入院后完善各項專科檢查。查胃鏡:慢性淺表性胃炎,予藥物對癥治療后,患者癥狀緩解。于 7月14日在DSA室行 PCI。造影示:左冠狀動脈主干無明顯狹窄,左前降支近端90%～95%狹窄,回旋支無明顯狹窄;右冠狀動脈中遠段80%～90%狹窄,右冠優勢型。靜脈內注射肝素鈉7 000 U后,于左前降支近端植入樂普4.0 mm×15 mm支架1枚;于右冠狀動脈中遠段狹窄處植入3.5 mm×24 mm支架1枚。造影顯示原狹窄消失,遠端心肌梗塞溶栓治療(TIMI)3級,術中、術后患者無不適,保留鞘管,收入冠心病監護病房(CCU),于14:00拔除右股動脈鞘管,局部加壓包扎,予沙袋壓迫8 h。15:00主訴胸悶痛,急查心電圖提示:Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高,考慮右冠支架內急性血栓形成,予替羅非班氯化鈉抗血小板同時靜脈泵入硝酸甘油治療,并再次行冠脈造影了解右冠情況,顯示右冠脈植入支架遠端閉塞,植入樂普2.75 mm×15 mm支架1枚,造影顯示原閉塞血管血流通暢,TIMI 3級,保留鞘管,返回CCU,患者術后無不適,于7月15日11:00拔除左股動脈鞘管,雙腹股溝無滲血滲液,無皮下血腫,術后予抗生素預防感染、加強抗凝,于7月21日轉出CCU,7月25日出院。

2 護 理

2.1 及早判斷急性心肌梗死的發生,及時開通閉塞血管

急性閉塞是指接受PCI的靶血管或臨近部位在術中或術后發生突然閉塞。其預后與早期發現、早期處理密切相關。故術后要加強監護,嚴密觀察患者有無胸悶、胸痛癥狀及心電圖、心肌酶譜的動態變化,及時發現急性心肌梗死,及時開通閉塞血管,醫護密切配合,為搶救治療爭取時間。

2.2 鞘管的監護,預防迷走反射

嚴格床邊交班,術側肢體制動,予保護性約束帶應用,防止留置鞘管扭曲受壓。觀察鞘管穿刺處有無滲血滲液,妥善固定鞘管,觀察足背動脈搏動情況。告知患者鞘管拔除的時間,指導患者勿用手碰觸傷口敷料,防止鞘管脫出發生大出血。鞘管拔除前,予常規補液,暫停替羅非班氯化鈉微泵4 h,指導患者放松身心,準備好搶救物品及器械,護士配合醫生,在心電監護下,拔除股動脈鞘管,防止患者發生血壓驟降、心率減慢、胸悶心悸等迷走反射情況[3]。

2.3 傷口及肢體、皮膚的護理

由于患者左右股動脈均行支架植入術,術后雙下肢伸直制動,鞘管拔出后加壓包扎8 h。在早期12h內協助患者進行被動的遠端肢體活動和按摩。予氣墊床應用,根據患者的舒適度調節氣墊的軟硬度,根據病情,協助患者適當變換體位,以減少制動引起的入睡困難、腰酸背痛,防止壓瘡的發生。密切觀察術側末梢血液循環及足背動脈搏動情況,包括皮膚的溫度、顏色、感覺運動情況及穿刺部位的滲血情況[4]。

2.4 掌握患者心理狀態,予心理支持

患者首次支架植入術后順利,拔除右股動脈鞘管1 h后再次發生胸痛,患者產生焦慮心理,根據患者的疑慮,醫護人員給予針對性的講解,主動介紹再次手術的優點,術后各種治療、護理措施的必要性以及術后注意事項,支持鼓勵患者,使患者充分信任醫護人員,樹立戰勝疾病的堅定信念,消除或減輕焦慮心理,保持良好的心理狀態,積極配合治療和護理。

2.5 特殊藥物使用時的觀察與護理

術后患者加強抗凝治療,予替羅非班氯化鈉微泵12 mL/h,連續應用24 h,停用后予低分子肝素鈉6 000 U皮下注射、每隔12 h應用1次。同時服用拜阿司匹林和氯吡格雷等抑制血小板等藥物。嚴格掌握抗凝藥物的劑量、濃度、速度和方法。密切觀察有無藥物不良反應,如胃腸道反應,有無出血傾向,多見于穿刺點、黏膜,偶見于顱內、消化道和泌尿道,監測凝血酶原時間。皮下注射低分子肝素鈉后適當延長局部壓迫時間,一般壓迫10～15 min,能有效減少皮下淤血,盡量減少并避免多次靜脈注射。注意觀察左右股動脈穿刺處有無滲血滲液,如發現患者有神志變化以及大小便顏色、皮膚及黏膜異常,要及時匯報醫生處理。

2.6 做好飲食指導,加強基礎護理

術后適量飲水,以促進造影劑排出,減少造影劑不良反應。指導患者進食低鹽低脂易消化飲食。急性期,患者一般胃納差,可根據患者個人口味不同,適量進食米粥、面條等清淡食物,少量多餐。疾病恢復期,患者食欲好轉,指導患者進食不可過飽,避免辛辣刺激性食物,以免增加心臟負擔。患者支架術后并發急性心肌梗死,需嚴格臥床休息5～7 d,限制一切活動[5]。協助患者做好口腔、皮膚、進食、排便等各項生活護理,保持床單位整潔舒適,有尿液、汗液、大便污染時隨時更換。

2.7 出院指導

為患者制定康復計劃,提供出院指導,囑患者出院后注意休息,保證睡眠,保持心情愉快,加強營養,進食適量蛋白、纖維素、高維生素的食物,保持大便通暢,預防上呼吸道感染。按醫囑堅持服藥,告誡患者不可自行停藥,定期來院復診。如有不適應及時就診,并教會患者及家屬自救的方法。

[1]趙 學.現代介入心臟病學實用技術[M].重慶:重慶出版社,1997:41.

[2]侯應龍,郭文怡,李新明.心臟介入治療并發癥[M].北京:人民軍醫出版社,2007:184.

[3]陳 瑩,楊慧敏.冠狀動脈內支架植入術后的護理[J].現代護理,2002,8(6):488.

[4]陳麗萍,袁曉丹,靳 娟.臨時起博器保護下急性心肌梗死患者支架植入的護理[J].護士進修雜志,2009,24(3):249.

[5]陳雪英,趙向群.急性心肌梗死急診PTCA及支架植入術后的護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(5):70.