重癥急性腦血管病院內安全轉運的護理(附126例報告)

孫四平,陳月莉

(揚州大學臨床醫學院急診室,江蘇揚州,225001)

急性腦血管病(ACVD)表現為急性腦功能損害,包括缺血性和出血性兩大類,而重癥急性腦血管病(SACVD)則是指在原腦血管病基礎上出現昏迷等嚴重并發癥,并可能在短期內危及生命。一般認為此類患者不宜搬動。近年來隨著對早期明確診斷和超早期治療對改善預后的重要意義認識,患者多需要院內及時轉運到輔助科室進行檢查(CT、MRI等)或轉入專科住院治療[1]。有報道稱高達71%的轉運患者在轉運途中或檢查過程中發生輕微至嚴重的并發癥[2],尤其急診科轉運風險更大,甚至大于ICU的患者[3],因此對于如何安全進行SACVD的院內轉運就顯得尤為重要。2007年1月～2010年11月,本院接診126例SACVD患者,在院內轉運中,除1例死亡外,其余均安全實現院內轉運。

1 臨床資料

本組病例126例,其中男79例,女47例。發病年齡29～83歲。其中21～40歲15例(11.9%),41～6 0歲47例(37.3%),61～83歲64例(50.79%)。原有高血壓病史和入院時血壓升高者115例,先天性腦內血管畸形先天性A瘤12例,血液病1例,不同程度的意識障礙122例,不同程度的肢體癱瘓106例,其中腦疝10例,呼吸不平穩,氣管插管16例。共死亡59例(46.8%),死亡原因多為嚴重并發癥、腦疝和中樞性衰竭。但在院內轉運過程途中因呼吸不平穩,給予氣管插管16例,口咽通氣5例,僅1例因腦疝突然呼吸心跳停止。

2 院內轉運及護理要點

2.1 轉運前的準備

評估患者外出診治的可行性:因SACVD發病急,病死率及致殘率高,若不及時作出迅速而正確的診斷,常延誤病情,危及患者生命。首先通過詢問病史及體格檢查,作出初步診斷:①突發的頭痛、嘔吐,意識障礙等顱內高壓表現;②偏癱、偏身感覺障礙、失語等灶神經體征;③突發的眩暈、惡心、嘔吐,平衡障礙,警惕小腦出血的可能性,且患者隨時因小腦扁桃體疝而致患者呼吸心跳驟停的可能;④病情危重指標:發病時間短,突發昏迷,雙側瞳孔不等大,呼吸不規則,四肢軟癱,常提示病情極度危重 ,隨時都有發生意外的可能性,應首先穩定病情。一般要求血壓在60/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,血氧飽和度在85%以上,有自主心律,心率60～120次/min,無嚴重心律失常,有安全通氣通路。如達不到上述要求需在急診室搶救。本組有1例就診時血壓70/45 mmHg,心率38次/min,經使用阿托品、腎上腺素、多巴胺等搶救穩定后再進行相關轉運。

SACVD患者轉運前穩定病情:①開放氣道、清理氣道。患者處于昏迷狀態時,易出現舌根后墜阻塞氣道,氣道有部分或完全阻塞的患者頭應后仰、張口、托下頜,使氣道開放。給予清除呼吸道內嘔吐物、分泌物以防誤吸。也可用口咽管通氣。如有假牙應將其取出,放置牙墊,防止舌咬傷。備好吸痰器,有分泌物及時吸出。如口腔內有嘔吐物或其他異物應及時用手摳出。如呼吸不平穩,迅速氣管插管進行有效的氣道管理。本組氣管插管16例,有5例轉運過程中,嘔吐致吸入,立刻吸痰,并給予口咽管通氣。②控制腦水腫、降低顱內壓。SACVD患者常因腦出血量多或大面積腦梗塞誘發腦水腫,嚴重時可致腦疝形成,危及生命。因此,降低顱內壓極為重要,所有此類患者均需脫水處理。首選甘露醇150～250 mL快速靜滴,或同時給予速尿20～40 mg靜推或地塞米松10～20 mg。甘露醇脫水作用快,為目前首選的高滲性能脫水劑,速尿與脫水劑合用可增加脫水作用。糖皮質激素可改善或調整血-腦屏障功能,并降低毛細血管通透性。③控制血壓。急性腦血管病時,常會出現血壓升高,本組115例血壓顯著升高,最高240/140 mmHg。當血壓過高時,可加重或誘發腦內出血,或加重腦缺血、水腫,故對血壓過高者要酌情給予降壓處理,使血壓維持在(150～160)/(90～100)mmHg[2],但降血壓不宜過速、過低,以防止引起腦供血不足,加重腦損害。大多數腦血管患者,經脫水治療后血壓一般會有所下降,但收縮壓>200 mmHg時,可適當給予降壓藥物,特別是高血壓腦病者應迅速降血壓。首選硝普鈉,根據血壓下降情況調整滴速。

急救藥品和物品的準備:備足轉運途中需要的氧氣、便攜式人工呼吸機、心電監護儀、除顫儀并保證足夠的電量,準備簡易人工呼吸氣囊和搶救藥品(如腎上腺素、利多卡因、阿托品、多胺巴、呼吸興奮劑等)。

與患者家屬的充分溝通:與患者家屬溝通是搶救工作中不可忽視的問題。SACVD患者發病急驟、病情兇險,變化難以預測,在積極執行常規操作的同時,加強溝通協調,及時向患者或家屬通報病情取得配合,轉運時應詳細告知轉運行為可能產生的后果,并在病歷上記載患者轉運時的情況及相應的告知內容,請家屬簽字。

轉運人員準備:運送SACVD患者最少配備醫生、護士、護工各1名,負責轉運的醫護人員應有較強的責任心、準確的判斷力,并具有獨立工作和應急處理問題的能力,敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。

接收部門準備:在轉運患者前就應與接收部門聯系并充分交流,確保接收部門獲知病情并作好準備。避免出現未及時通知檢查科室或臨床科室,造成患者等待時間延長,延誤病情,引發醫療糾紛。

2.2 轉運途中的監護

體位及運送 :擔架要平穩,保持一定的體位,以利于途中出現意外便于采取搶救措施。在患者腹部及下肢系安全帶,松緊適宜。昏迷伴嘔吐患者取平臥位,頭偏向一側,便于口腔粘液或嘔吐物流出。

病情觀察:①生命體征監護。心電監護,以利于隨時觀察其生命體征,密切注意脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。若發現患者呼吸較淺,鼾聲變低,而昏迷程度無減輕或出現不規則呼吸音、嘆息樣呼吸都是危險信號,可能繼發中樞性呼吸衰竭,應立即進行搶救治療。②瞳孔的大小、對光反射的觀察。如患者有劇烈頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀,并逐漸發生意識障礙、雙側瞳孔不等大,則表示出現腦疝;如雙側瞳孔散大、對光反射消失,均是病情嚴重的表現,此時應做好搶救準備。③密切觀察神志改變。如患者昏迷程度加深、雙側眼球同向偏斜或患者出現躁動不安,應考慮顱內是否發生續發出血。④使用呼吸機通氣的患者要防止導管梗阻、脫出。應密切觀察其血氧飽和度、通氣的頻率、吸入氧濃度,防止通氣過度引起的呼吸性堿中毒,或通氣不足導致缺氧引起的呼吸性酸中毒,嚴重者甚至可能發生心律失常。保持呼吸道的通暢,定時吸除呼吸道分泌物,一般30 min應吸痰1次。

安全轉運登記:應記錄各項監測指標數值、意識活動狀態,并隨時記錄轉運中的病情變化、轉運途中搶救和治療經過等。

[1]蘇鎮培.防治腦卒中的緊迫性和可行途徑[J].新醫學,2000,31(6):326.

[2]Marianne C.AACN Handbook of Critical Care Nursing[M].Appleton&SchusterCompany,1997:223.

[3]盧 勇,蘇 磊.危重患者院內轉運的探討[J].中國急救醫學雜志,2005,25(6):457.