構建醫學高校住院醫師/專科醫師培訓質量監控體系的探討

摘要：根據我國住院醫師／專科醫師培養的實際情況和具體特點，總結哈爾濱醫科大學多年來開展培訓工作的經驗，進一步加強培訓過程管理，逐步構建和完善醫學高校住院醫師／專科醫師培訓質量監控體系，保證培養質量，促進培訓工作健康發展。

關鍵詞：住院醫師／專科醫師；培訓；質量監控

中圖分類號：G722.2

文獻標志碼：A

文章編號：1009-4156(2011)08-131-02

醫學院校基本教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育構成了醫學人才培養的終身教育體系，被稱為“醫學教育連續統一體”，而畢業后醫學教育是培養合格專科醫師必經的重要階段。專科醫師制度是國際公認的畢業后醫學教育制度，包含專科醫師培訓、準人和管理。醫學畢業生要在經過認可的培訓基地，經過嚴格的以提高臨床能力為主的系統、規范化的培訓，完成培訓并通過考核才具備專科醫師資格，成為能獨立從事某一專科臨床工作的普通專科醫師或亞專科醫師。

歐美等發達國家經過多年實踐已建立了成熟的醫師制度，其主要特點是：一是開展培訓初期以政府為主導；二是配套制度完善，宏觀上有立法制度；三是政府對培訓有統一標準，嚴格控制培訓人數，并提供經費；四是具體培訓過程由非政府性質的組織或協會負責；五是地方政府在一定程度上有自主權，頒發行醫執照和許可；六是培訓基地多數是大學附屬醫院，但政府從整體上規劃，將培訓工作納入醫學人才培養的大局中，不是某個醫院或大學的人才培養問題；七是在整個人才培養過程中實行嚴格的競爭淘汰機制；八是行業協會和醫療市場對醫師執業具有約束力；九是公眾參與相關政策的制定和對專科醫師質量的評價。

一、開展住院醫師／專科醫師培訓的基本現狀

衛生部于1993年頒發《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，開始培訓試點工作，奠定了人才培養的制度基礎。1995年，衛生部頒發《臨床住院醫師規范化培訓大綱》，正式啟動了我國的住院醫師規范化培訓工作。培訓全過程為5年，前3年以二級學科為基礎進行培訓，后2年進入三級學科接受專業定向培訓。1998年，衛生部頒發了《衛生部住院醫師規范化培訓合格證書頒發管理辦法(試行)》，對培訓合格者頒發《衛生部住院醫師規范化培訓合格證書》，作為晉升主治醫師的必要條件，先后有20多個省(市)的衛生廳(局)、高等學校、衛生部直屬醫院被授權頒發培訓合格證書。1999年，國家建立起醫師資格考試制度和醫師注冊制度，加速了醫師管理的規范化和法制化進程。2006年，衛生部下發了《關于開展專科醫師培訓試點工作的通知》，正式啟動我國的專科醫師培訓試點工作。全國25個省市307家醫療單位共申報了3048個試點基地。經過衛生部組織專家實地評審，在12個省(直轄市)共遴選出涉及34個試點專科的1100個專科醫師培訓試點基地，培訓基地絕大多數在醫學院校的附屬醫院，培訓基地招生規模為17536人，其中普通專科12045人，亞專科5491人，其中，其中7省(市)的培訓基地均在高等學校，其余5省(市)部分培訓基地在醫學高校。

就黑龍江省而言，1999年，哈醫大開始開展住院醫師規范化培訓，成為全省唯一獲得國家衛生部授權頒發《衛生部住院醫師規范化培訓合格證書》的單位。2006年，又成為全省唯一開展專科醫師培訓的試點單位，共有培訓基地57個，分布在3所附屬醫院。

二、醫學高校住院醫師／專科醫師培訓質量監控體系的設計思路

(一)醫學高校開展住院醫師／專科醫師培訓的特點

醫學高校開展住院醫師／專科醫師培訓的培訓基地是附屬醫院的臨床科室，附屬醫院和大學是隸屬關系。因此，醫學高校開展住院醫師／專科醫師培訓有以下四個方面特點：一是有利于培訓管理的高效統一；二是有利于培訓要求和標準的統一；三是有利于考核標準的統一；四是有利于醫學畢業生的直接選拔。因此，構建醫學高校住院醫師／專科醫師培訓質量體系是培訓標準的統一和保證培訓質量的重要基礎。

(二)質量監控體系設計原則

借鑒歐美等發達國家成熟和完善的住院醫師培養制度，根據我國的國情，再結合本地區的具體情況，立足當前，謀劃長遠，堅持創新和發展的觀點，與時俱進，充分考慮經濟發展、文化背景、科技水平、醫療服務需求的眾多不同因素，根據醫學科學實踐性、服務性、社會性的特點，制定并逐步完善住院醫師培訓過程質量監控管理措施，確保各項制度和措施在實踐中真正得到有效落實。

(三)質量目標定位

培訓質量的目標定位是培訓質量監控體系結構和功能設計的重要基礎。我國開展住院醫師／專科醫師培訓旨在通過規范化培訓逐步建設一支高素質的醫療衛生技術隊伍，使我國的醫師培訓模式、理念和培養質量標準實現與國際接軌，逐步建立適合中國國情的住院醫師／專科醫師培養制度。

(四)質量監控的管理體系

1．政府支持，省衛生行政部門負責統籌、規劃、指導、監督；醫師協會積極參與溝通和協調。2．落實層級管理，醫學高校構建內部的學校、二級學院、培訓基地三級質量監控體系。3．實現開放的質量監控體系，接受來自多方的監督，加強各環節質量監控措施的信息反饋。

三、醫學高校住院醫師／專科醫師培訓質量監控

體系框架設計與構建

就醫學高校住院醫師／專科醫師培訓而言，培訓的質量監控應包括多個層面，既有內部質量管理：醫學高校和培訓基地(附屬醫院的臨床科室)，又有外部質量監控：衛生行政主管部門、用人單位、社會及公眾評價等。培訓質量監控是在質量評價的基礎上，通過一定的組織機構，按照一定的程序，對影響培訓質量的諸要素和培訓過程的各個環節，進行積極認真的規劃、檢查、評價、反饋和調節，以保證培訓工作按計劃正常進行，并達到質量目標的過程。針對整個培訓過程，由學校、二級學院、培訓基地等三個層級構成了質量監控的縱向體系結構，上位組織對下位組織有指導、監督、質量控制的職責。培訓質量監控體系設計為四個子系統，這四個子系統的功能既相對獨立，分工明確，又在整個運行過程中緊密聯系，協調一致，形成有機整體，并不斷地進行自我修正、調適和完善，從而不斷優化培養方案和培訓過程。

(一)決策子系統

決策子系統的功能是對重大問題進行決策，并根據各環節評價的信息對培訓過程進行調控和指導。在省級衛生行政部門和省級畢業后醫學教育委員會的領導下，學校成立繼續醫學教育委員會，其職能是負責管理和指導全校醫師培訓工作，對培訓基地不定期抽查。由學校主管領導、繼續教育學院、人事處、教務處、研究生學院及各臨床學院的主管領導和專家組成。負責對全校住院醫師／專科醫師培訓工作重大事項進行決策，以及對各臨床醫學院及各學院培訓管理和指導委員會進行工作指導和管理。繼續醫學教育委員會下設的辦公室，與具體負責此項工作的行政職能部門(繼續教育學院)合署辦公，負責培訓的日常管理。委員會辦公室人員由相關行政職能部門(繼續教育學院、人事處、教務處等)的負責人組成，便于工作協調。

(二)培訓管理子系統

培訓管理子系統的功能是根據決策子系統的意見和過程評價子系統的信息反饋，調整培訓方案和培訓各個環節的質量標準，保障整個培訓工作的正常運行。各臨床醫學院成立的培訓管理和指導委員會，其職能是：負責對本學院醫師培訓提供專業指導、管理和對培訓學員進人培訓基地的考核和準人，對培訓基地周期性考評、復核。各臨床醫學院對本單位培訓管理和指導委員會給予工作上的積極協調及資源和資金的支持，同時，培訓管理和指導委員會與所在臨床醫學院和上級管理部門要及時進行信息反饋和溝通。

(三)過程評價子系統

過程評價子系統的功能是按照培訓管理子系統的培訓方案具體組織實施，依據培訓過程各個環節的質量標準，對培訓過程進行有效的監督檢查，保證培訓效果。在臨床醫學院培訓管理和指導委員會的領導下，培訓基地實行主任負責制。培訓基地在專科醫師培訓質量形成過程中起決定性作用，是質量監控關注的主要環節，主要職責是：嚴格按照培養標準實施培訓工作，負責對準入學員培訓過程的管理和監督、評價，并及時與學院培訓管理和指導委員會進行信息溝通和反饋，并接受工作指導、監督和管理。

(四)結果評價子系統

結果評價子系統的功能是對完成培訓的學員進行跟蹤調查，搜集用人單位對受訓學員的執業能力和綜合素質的評價，以及培訓學員進入工作崗位以后對培訓期間的培養目標、培訓方案、過程管理等進行的信息反饋，從而為進一步完善培養方案的決策提供依據。