Ligasure聯合杯狀舉宮器在腹腔鏡下全子宮切除術中的應用

周 玲,馬忠平,楊榮貴,王 艷

(江蘇省溧陽市人民醫院婦產科,江蘇溧陽,213300)

2010年5月～11月,作者使用 Ligasure聯合杯狀舉宮器在47例腹腔鏡下全子宮切除術,取得滿意的療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者年齡35～66歲,平均48.1歲。子宮肌瘤27例,子宮腺肌病10例,宮頸病變7例,子宮內膜病變3例。子宮增大如孕12周以上的有3例,最大子宮增大如孕16周,術前常規做宮頸細胞學檢查以排除宮頸癌,陰道準備2～3 d。

1.2 方法

麻醉方式采用氣管插管全麻,膀胱截石位,常規消毒鋪巾,留置導尿管 ,取臍孔切口長10 mm,氣腹針穿刺充氣形成氣腹(腹腔內壓力 14 mmHg)后置入10 mm TROCAR,再置入腹腔鏡,檢查盆腔,然后在直視下避開血管分別左、右下腹部置入5 mm、10 mm及5 mm TROCAR,放入手術器械,經陰道放置舉宮杯(根據宮頸直徑大小選擇杯號),杯緣達穹窿處,由助手挾持手柄部分即可頂起并擺動子宮,向上撥開腸管,上舉子宮,暴露子宮及雙側附件,探查探查腹腔及兩側輸尿管。用 Ligasure依次鉗夾、凝固、切斷右側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶至膀胱腹膜反折處,同法處理左側。如有附件病變,需切除患者側附件者,用Ligasure依次鉗夾、凝固、切斷該側骨盆漏斗韌帶。剪開闊韌帶前后葉,即可暴露子宮血管,此時可不急于處理血管,先用單極電凝打開膀胱腹膜反折,將子宮平舉上推,利用舉宮杯將前穹窿頂起,鏡下分離膀胱腹膜返折并將膀胱推下,并推開輸尿管,兩側子宮血管用Ligasure凝固后切斷。貼著子宮頸用電鏟切斷主韌帶及子宮骶骨韌帶,如有出血,配合單極和雙極電凝止血,助手將舉宮器向上推,將穹窿頂起。從前穹窿開始用電鏟在舉宮杯上緣內側環切陰道穹窿。從陰道取出子宮,如宮體過大則切碎取出,同時用一只裹有紗布的膠手套塞入陰道內,以防泄氣。用0/1可吸收線鎖邊縫合關閉陰道殘端,并將兩側骶主韌帶斷端縫合在一起加固盆底,腹膜無須縫合。沖洗盆腔,明確無出血,探查無輸尿管、膀胱損傷后,依次用生理鹽水、滅滴靈沖洗腹腔。檢查創面無出血,創面注入幾丁糖凝膠,必要時放置引流管(24～48 h后取出),取出操作器械及套管針,常規縫合穿刺孔。術畢,取出陰道內裹有紗布的膠手套,擴陰器查看陰道殘端無出血,陰道內放置氧氟沙星泡騰片并填塞碘伏紗布1塊(24 h后取出),標本常規送病檢。

2 結 果

本組均在腹腔鏡下完成,手術過程順利。術中患者生命體征正常平穩。手術時間 60～120 min。出血量20～80 mL。

術后患者生命體征均正常,6 h開始進流質飲食,35例24 h內肛門排氣,11例48 h內肛門排氣,24 h后均能下床活動;術后預防應用抗生素治療,除1例術后出現盆腔膿腫患者有高熱,其余患者最高體溫38.3℃,一般不超過手術后48 h。無陰道流血病例。手術后3～4 d復查血常規白細胞及中性粒細胞比例均正常。血紅蛋白與術前比較無明顯改變。腹部穿刺部位均甲級愈合。

術后隨訪1、3個月隨訪。無異常陰道出血,無盆腔積液,陰道殘端愈合良好,盆腔檢查未見異常。

3 討 論

Ligasure是近年來研制的血管閉合系統,應用實時反饋技術和智能主機技術輸出高頻電能使人體組織內膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性,結合鉗口壓力,血管壁熔合形成一透明帶,永久性閉合管腔[1-2]。本組47例均直接用Ligasure閉合子宮動靜脈血管,止血效果好,術野清楚,無中轉開腹及術中并發癥。

Ligasure聯合杯狀舉宮器的使用,明顯提高了手術速度,一定程度上避免了出血和泌尿系統損傷的發生[3-4]。使用杯狀舉宮器應注意[5-6]:①金屬棒旋入宮頸時需旋緊,避免手術下拉宮體時舉宮杯滑出;②由于陰道穹窿前淺后深,穹窿杯偏長一側放置于后穹窿,這樣有利于舉宮及暴露后穹窿;③穹窿杯大小應根據宮頸直徑大小決定,太小無法罩住宮頸,太大造成切除宮頸旁組織過多,容易損傷鄰近臟器;④舉宮杯的外殼與內殼應相應對抗,使穹窿杯罩緊宮頸并固定,若固定不穩固,無法暴露穹窿部,反而可造成宮旁鄰近器官損傷;⑤下推膀胱及處理骶主韌帶時,應邊切邊向頭側頂舉子宮,造成一定的張力,這樣有利于手術的進行,需時少,對周圍組織波及范圍小,損傷小;⑥術前做好充分陰道準備,術中應減少舉宮器進出宮腔的次數,盡量一步到位。

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