關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折35例療效分析

劉 宇,王靜成,施曉明,王 驊,顧加祥,馮新民,顏連啟,胡翰生,蔡 俊,費文勇

(1.江蘇省蘇北人民醫院骨科,江蘇揚州,225001;2.江蘇省鎮江市第一人民醫院,江蘇鎮江,212002)

脛骨平臺骨折是一種常見關節內骨折,這些關節內骨折往往存在骨質壓縮與移位,或合并有半月板、軟骨、交叉韌帶和側副韌帶等其他關節結構損傷,從而嚴重影響了膝關節的解剖對合、穩定性與運動功能,治療不當易導致創傷性關節炎、關節不穩和關節僵硬等,目前脛骨平臺已成為導致肢體殘障的重要原因[1]。保守治療難以取得滿意療效。傳統手術方法廣泛暴露,傳統的切開復位鋼板內固定治療,存在手術創傷較大,且難于處理關節腔內合并損傷等缺陷[2]。雙側堅強鋼板固定,但因術后感染及皮膚壞死的發生率較高而被淘汰[3]。本院2007～2009年對35例脛骨平臺骨折在關節鏡監視結合C臂透視下行微創骨折復位、經皮螺釘、鋼板內固定術,術后隨訪6～20個月,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

本組35例,男 24例,女 11例;年齡 17～59歲,平均34歲。所選病例均為閉合性骨折,創傷致新鮮骨折。致傷原因:摔傷9例,車禍22例,高處墜落傷4例。骨折分型均Schatzker分類法,Ⅰ型3例,Ⅱ型18例,Ⅲ型 8例;Ⅳ型4例;V 型2例;其中合并半月板損傷 6例,交叉韌帶損傷3例。受傷到手術時間3 d～7 d,平均5 d。術前均拍X線片、CT三維重建和MRI,以更正確了解骨折塊數量、大小、移位和塌陷的方向和程度以及合并其他結構的損傷。

術前準備:病人入院后予伸直位下肢夾板固定,抬高患肢,給予消腫治療。術前拍攝膝關節正側位X線片,并作三維CT重建及MRI。按Sehatzker分型,評估傷情,制訂個性化手術方案。

所有病例均在氣囊止血帶控制下進行手術,常規關節鏡入路。膝關節鏡下探查,進一步明確脛骨平臺關節面損傷塌陷情況,是否合并關節軟骨損傷,半月板及關節內韌帶損傷以及部位、類型、程度,決定手術的方案。除交叉韌帶外,均作一期處理。因交叉韌帶的重建需在脛骨上鉆骨道,如果脛骨平臺的骨折影響到骨道的鉆制,那么交叉韌帶將不能作一期重建。如果術后膝關節需要制動,也不能一期重建交叉韌帶。如果沒有上述情況.則可在骨折固定后一期重建交叉韌帶。對于半月板的損傷,盡可能的進行縫合修補,保留半月板組織,減少對膝關節生理功能的干擾。必要時行部分切除成形或次全切除術。如果要同時進行半月板縫合修補,側副韌帶修補,以及交叉韌帶重建,可在脛骨平臺骨折復位內固定后施行。術中應用關節鏡監視脛骨平臺軟骨面,觀察骨折復位情況,Ⅰ型骨折為劈裂型,如果無移位,則不需復位,直接經皮將骨折塊用1～2枚松質骨螺絲釘固定,如有移位,則撬撥復位后復位巾鉗臨時固定,空心拉力固定,螺釘的尖端要稍鉆破對側的骨皮質,關節鏡監視防止螺釘進入關節腔。Ⅱ型骨折為劈裂并塌陷型,累及脛骨平臺負重區,有部分軟骨隨整個骨塊下沉,關節鏡可清晰觀察到該塌陷部位,用ACL重建定位器,將定位針指向塌陷部位的中央。選擇合適的遠端進針點,盡量與塌陷關節面垂直,鉆入定位針,沿定位針用自制的空心頂推器直接錘擊直至頂起塌陷的骨折塊(若骨皮質較硬,可先予鉆頭鉆破骨皮質),鏡下見塌陷的軟骨面復位。注意用探鉤在關節內輔助進行,直達解剖復位。骨折塊下方空腔內取自體髂骨填塞植骨,2～3枚松質骨螺絲釘支撐固定骨折塊.注意螺釘之間保持平行。Ⅲ型骨折為單純中央塌陷型,基本復位方法同Ⅱ型骨折,用頂推器頂起塌陷處并植骨、松質骨螺絲釘固定之。Ⅳ型骨折為內髁骨折,亦在關節鏡監視下用克氏針撬撥復位后空心拉力螺釘固定,必要時支撐鋼板固定。

術后處理:常規關節鏡術后處理,膝關節伸直位加壓包扎,彈性繃帶包扎患肢。按“早活動,晚負重”的原則,術后第3天患肢即開始膝關節被動屈伸訓練,但二三個月內不能負重,2～3個月后逐漸由部分負重過度到完全負重。

2 結 果

本組手術時間平均1 h,出血40 mL,術后隨訪6～20個月,平均11個月,所有骨折均在3～5個月內愈合,無感染等并發癥,按術后 6個月Rasmussen評分:優 27例,良 5例,中 3例,優良率91.4%。5月行X線檢查見骨折均愈合,關節面平整。l例患者因術后功能鍛煉差,屈伸活動輕度受限。

3 討 論

對脛骨平臺骨折而言,正確的復位固定、恢復關節面的平整和負重力線、積極處理伴隨損傷、恢復關節的穩定性及早期的關節活動鍛練是取得良好療效的關鍵[4-7]。以往保守治療中手法復位石膏固定,骨牽引等方法治療脛骨平臺骨折很難同時兼顧上述要求,往往不能取得令人滿意的效果。傳統的切開復位鋼板內固定治療存在手術創傷大,對合并交叉韌帶、半月板損傷處理較困難,而且傳統的切開復位可破壞膝關節周圍封閉的軟組織環境,導致潛在的關節不穩,關節內術野不清,造成對骨折形態的誤判,剝離范圍過大,引起皮膚軟組織愈合困難等,亦不能達到上述治療的要求,影響關節功能的恢復[8-12]。

自從Jelmings于1985年首次描述并倡導使用關節鏡治療部分脛骨平臺骨折以來,很多學者都進行了嘗試,多數結果顯示超過90%的病人獲得了滿意的療效。Asik[2]于2002年報道使用關節鏡治療45例脛骨平臺骨折,隨訪3年的結果顯示,僅1例出現術后的復位丟失,沒有手術并發癥。在關節鏡輔助下行關節內骨折內固定的方式由于可以同時判斷關節內其他結構的損傷程度,因而較常規的關節切開術有著更大的優點[13]。在骨折良好復位同時,關節鏡技術對關節內其他結構的診治具有重要作用,這是傳統方法無法比擬的[14]。2003年,Ohdera[15]等在一項關節鏡輔助治療與切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的比較研究中發現,關節鏡組在手術耗時、臨床療效差異無統計學意義,但關節鏡組在術后膝關節的功能恢復則更快更容易,獲得了良好的關節功能。所需要的時間僅僅只有數周,而且隨訪的結果表明關節鏡組達到解剖復位的占全部患者的84%,遠遠高于切開組的55%。Rui Jian A等[16]在微創治療脛骨平臺骨折療效對比中指出,微創鎖定系統手術切口術中出血量少于常規手術量,但增加了平臺對線不齊的幾率,關節鏡技術正好彌補了這一不足。在國內,關節鏡輔助下治療脛骨平臺技術也得到了很大的推廣,近幾年在諸多報道中,關節鏡輔助下空心拉力螺釘、支撐鋼板或是LISS系統治療脛骨平臺骨折,均取得了良好療效[17-20]。

筆者認為適應證的選擇必須綜合考慮,對于SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折,骨折碎裂嚴重,移位復雜,術中關節面的復位失去參照物,難以實現撬撥及準確復位,不宜行關節鏡輔助下骨折復位內固定,但關節鏡仍可作為診斷及處理合并其他結構損傷的方法,灌注液可沿破裂的關節囊及皮膚切口流出,并無明顯增加骨筋膜室綜合征的風險。堅強的內固定術后功能鍛煉很重要,手術內固定的目的就是為了早期活動,早期活動可以促進關節囊分泌滑液營養膝關節軟骨,同時關節活動時可在骨折界面產生一定的活動,可促進軟骨局部間充質細胞向軟骨細胞的轉化,降低骨關節炎的發生率,而且預防關節粘連、深靜脈血栓的形成,本組病例基本在術后第3天無痛狀態下開始行CPM機功能鍛煉,隨訪患者膝關節活動范圍良好。

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