膽石性腸梗阻的多層螺旋CT診斷分析

羅志剛,蔡玉建,徐文娟,王禮同,李 澄

(江蘇省揚州市第一人民醫院,影像科,江蘇揚州,225001)

膽石性腸梗阻是由膽結石經膽囊十二指腸瘺或Addis括約肌進入膽道后引起腸道堵塞所致的腸梗阻,1654年由Bartholin首先報道。其發病率極低,在機械性腸梗阻中僅占1～4%,但是在65歲以上老年患者非絞窄性腸梗阻中發病率約為25%[1]。筆者回顧性分析9例膽腸瘺合并膽石性腸梗阻患者的臨床及影像學資料,以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2004年4月～2011年3月經手術及臨床診斷證實的9例膽腸瘺合并膽石性腸梗阻的患者資料進行搜集整理,其中男2例,女7例,年齡63～87歲,平均74.7歲。所有患者均有多年膽囊結石病史,發病時均以持續性中上腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣、排便等臨床癥狀就診,分別行1次或多次全腹部CT掃描。獲取多平面重建(MPR)圖像,主要采用斜冠狀、

1.2 掃描方法

采用 GE lightspeed 16層螺旋 CT及SIEMENS 128層螺旋CT掃描儀,按常規腹部條件掃描,層厚分別為10、8 mm,重建層厚為2.5、2 mm。所得原始圖像經工作站后處理斜矢狀位重建,顯示膽腸瘺瘺口時沿膽囊長軸方向重建;顯示腸腔異位結石時沿梗阻近端腸管長軸方向重建,最大限度顯示膽腸瘺口與結石的情況。

2 結 果

本組所有9例患者首次全腹部CT檢查均可發現小腸梗阻,其中完全性梗阻3例,不全性梗阻6例;空腸異位結石4例,回腸異位結石 5例。軸位CT圖像及MPR重建圖像可直接顯示小腸腸腔內結石影,呈圓形、類圓形高密度影,有時呈同心圓樣高密度影,邊緣光整,結石2.2～3.7 cm。完全性腸梗阻表現為結石近段腸腔明顯擴張,遠段腸腔空虛,不全性腸梗阻表現為結石近段腸管輕中度擴張,可見氣液平面,空腸環形皺襞可見,遠段腸腔內可見少量氣體影。所有9例患者均可見肝內外膽管積氣。9例患者中,2例膽囊顯示不清,表現為膽囊窩內結構紊亂,7例仍可見膽囊輪廓,但周圍間隙模糊,膽囊窩及膽囊腔內可見氣體影。結合軸位原始圖像及MPR重建圖像,可以發現十二指腸壁與膽囊壁分界不清,通過不同角度的MPR圖像重建,有5例可明確顯示膽囊與十二指腸之間的瘺口,含氣的膽囊腔與十二指腸腔相通。本組9例患者中有5例行2次以上全腹部CT檢查,均為不全性腸梗阻,可以發現腸腔內結石位置不斷下移,梗阻平面下降,最終結石位置多位于回腸末端,有1例通過回盲瓣進入結腸。

3 討 論

膽石性腸梗阻多見于女性老年患者,大多合并長期膽囊結石、膽囊炎病史。由于其臨床表現不典型,極易漏診、誤診,術前診斷率僅為43%[2]。較大結石引起膽道反復感染,并對膽道局部產生壓迫壞死,穿透毗鄰的胃腸道,形成膽腸內瘺,以膽囊十二指腸瘺最為多見,結石經瘺口進入胃腸道,較小的結石會自行排出體外,>2.5 cm的結石會引起胃腸道的梗阻[3]。膽石性梗阻可發生于腸道的任何部位,但最易發生回腸末端,膽囊結石進入腸腔后先堵塞于腸腔較大的近端,隨結石不斷下降,梗阻平面逐漸下降。膽腸瘺發生時,膽石進入胃腸道,往往多年反復發作的膽石癥病史的癥狀或體征突然消失,有作者報告膽石性腸梗阻臨床上表現為腹痛-緩解-腹痛,稱為滾動性腸梗阻征象[4]。患者若為65歲以上老年人,尤其是女性肥胖者,原先有膽系疾病史。出現間隙性腹痛,應考慮有膽石性腸梗阻的可能。

膽石性腸梗阻具有較為典型的CT表現,即Rigler三聯征[5]:①腸梗阻;②膽腸瘺引起的肝內膽管積氣;③腸腔內異位結石。多層螺旋CT的密度分辨率很高,在軸位原始圖像基礎上進行的多平面重建(MPR)圖像具有各向同性的特點,因此其診斷膽石性腸梗阻要明顯優于普通X線平片。腸腔異位結石是診斷膽石性腸梗阻的重要依據,由于腸管積氣及腹部臟器、骨骼重疊的影響,文獻報道在膽囊結石密度較高時也只有10%的病人可以通過X線平片能夠發現腸腔內異位結石[6]。當結石含鈣高密度影量較高時,其CT圖像表現為圓形、類圓形或多層同心圓形,境界清晰,當結石含鈣量較低時,借助于腸液的對比也可較好顯示結石輪廓,在軸位圖像難以分辨時,可以沿腸管長軸方向進行圖像重建顯示結石全貌[7]。一般來說,結石在腸管的位置就是膽石性腸梗阻的梗阻平面,但是在完全性腸梗阻時,由于腸管極度擴張,不易觀察小腸皺襞的形態,無法準確判斷結石位于哪段小腸,此時利用多平面重建(MPR)技術可以提供立體的空間圖像,重建出連續較長的腸管圖像,幫助定位[8]。短期全腹部CT復查,可以發現結石位置和梗阻平面下移,這也是定位梗阻平面的重要方法,本組有5例進行2次以上的全腹部CT復查,其中有4例發現結石停留在回腸末端,這可能因為回腸末端管腔較窄、蠕動較差所致,有1例因為結石體積較小,最終進入結腸自行排出。腸腔內的氣體可以通過膽腸瘺口進入肝內膽管內,多層螺旋CT對少量的氣體也極為敏感,可以清晰顯示膽管積氣,在膽囊積氣較明顯時,沿膽囊或膽囊窩長軸方向進行斜冠狀及矢狀位圖像重建可以直接顯示與腸腔相通的瘺口;如果膽囊積氣不明顯,在腸梗阻程度較輕時,可以口服少量陽性對比劑,可以觀察到高密度對比劑通過腸管蠕動進入膽囊,從而尋找到瘺口。

[1]Siriwardana P N,Weerasekara D,De Silva M,et al.Cholecystostomy does not prevent gallstone ileus:a case report[J].Cases J,2009,2:6790.

[2]Beuran M,Ivanov I,Venter MD.Gallstone ileus--clinical and therapeutic aspects[J].J Med Life,2010,3(4):365.

[3]Ravikumar R,Williams JG.T he operative management of gallstone ileus[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92(4):279.

[4]丁連安,陳雙喜.幾種少見特殊類型腸梗阻的診斷及治療[J].實用臨床醫藥雜志,2005,9(9):46.

[5]Nuo-Guzmán CM,Arróniz-Jáuregui J,Moreno-Pé rez PA,et a1.Gallstone ileus:One-stage surgery in a patient with intermittent obstruction[J].World J Gastrointest Surg,2010,2(5):172.