剖宮產切口妊娠11例處理體會

楊曉紅

(江蘇省揚州市婦幼保健院,江蘇揚州,225000)

作者對我院2008年1月～2010年12月診治的11例剖宮產后切口妊娠(CSP)進行回顧性分析研究,以期為臨床早期診治提供依據。

1 臨床資料

選取2008年1月～2010年12月診治患者中CSP病例共11例,年齡23～36歲,平均(29.21±3.24)歲。11例患者中,2例患者為2次剖宮產史,余均為1次,均為子宮下段橫切口,CSP距前次剖宮產時間最短為10個月～9年。

患者均有停經史,停經天數為40～132 d,平均(55.8±12.5)d。有不規則陰道出血9例,均無腹痛,11例患者中有3例有早孕反應,2例有下腹輕微不適,其余均無明顯伴隨癥狀。婦科檢查6例子宮明顯大于正常,2例子宮增大不明顯,1例患者子宮下段膨大,1例孕4月。11例尿HCG均為陽性,血β-HCG:870.3～21342.1 IU/mL,平均(6254.3±580.5)IU/mL,經陰道超聲檢查和彩色多普勒超聲診斷,11例均在子宮峽部或子宮下段體頸交界處不均質團塊,8例見明顯孕囊,1例見胎兒。

診斷標準:宮腔內無妊娠的證據;宮頸管內無妊娠的證據;妊娠囊位于子宮前壁峽部;在膀朧和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織。在B超診斷有疑問或為了協助明確診斷,可用MRI檢查確定胚胎著床部位。

治療方法:MTX囊內注射方法,在B超引導下用雙腔取卵針進入囊內,負壓160 mmHg抽取羊水及絨毛后注入MTX 50 mg治療9例見明顯孕囊者,另2例患者排空膀胱后,腹部超聲引導下穿刺子宮下段不均質包塊注入MTX 50 mg進行治療。2例患者外院誤診宮內妊娠行人流后未見絨毛并仍有陰道出血,來我院診斷為CSP后給其全身用藥,即患者每次肌注20 mg,1次/d,共5 d。視HCG下降情況及B型超聲,可于1周后追加75 mg,可追加2次,總量不超過200 mg。1例患者在胎兒排出后,胎盤切口疤痕處植入,行子宮動靜脈栓塞,并介入治療注入MTX 50 mg。11例采用上述方法治療的患者均定期復查血β-HCG及B超,B超檢查到子宮局部無血流或血流明顯減少,上述用MTX治療的患者血HCG短時間內下降明顯,降至100 IU/mL開始下降緩慢或停止,隨訪時如陰道出血時間較長或較多以及無月經來潮的患者必要時行清宮術,行清宮后血HCG在幾天內恢復正常。有6例患者行清宮術,5例患者妊娠滋養葉細胞自行壞死脫落。

療效評定標準:分為治愈與失敗。

結果:11例患者中有9例經陰道超聲檢查或彩色多普勒確診,誤診2例,采用MTX局部用藥和全身用藥不同方式治療的11例患者均治愈。療效無顯著差異。

2 討 論

切口妊娠屬于一種特殊類型異位妊娠,發生率僅為0.187%[1]。病因不明,目前大多認為可能與剖宮產后,切口部位肌壁及內膜損傷,切口愈合不良,瘢痕過于寬大有關[2]。再次妊娠時,胚胎著床于子宮下段切口瘢痕處,由于切口瘢痕及周圍蛻膜缺乏或有缺陷,孕卵著床部位肌層菲薄,不利于孕卵繼續發育,故常在妊娠早期出現不規則無癥狀陰道流血。常伴有絨毛或胎盤的植入,肌層收縮功能差,又處于子宮動脈分支人口處,血供極為豐富,臨床如果診斷不明情況下行終止妊娠極易發生難以控制的大出血,從而導致嚴重的并發癥。

剖宮產術后切口妊娠主要與剖宮產術后引起的子宮內膜修復不全,血供減少,子宮切口愈合不良,疤痕裂開有關[3]。這是因為剖宮產術后的內膜損傷,子宮切口處疤痕組織肌層較薄弱,切口疤痕組織的薄弱使胚胎著床于此底蛻膜形成不佳而不利于孕卵發育,且絨毛易于、甚至穿透漿膜層。剖宮產橫切位置較低者,在子宮復舊后,疤痕多位于峽部,常在早期出現陰道流血,而在清宮時,由于絨毛的植入及疤痕組織的收縮,導致術中大出血。絨毛種植在切口疤痕處,如果向宮壁肌層發展,早期即可發生子宮穿孔、出血[4]在本文觀察的9例病例中B超均提示孕囊的位置及子宮肌層血流改變,因此,對于有剖宮產史要求終止孕娠的婦女術前應常規進行陰道B超以及彩色多普勒檢查。

甲氨蝶呤是影響細胞代謝的藥物,且為常用的有效殺胚藥物,是治療異位妊娠的首選藥物,研究表明滋養葉細胞對MTX高度敏感,可抑制滋養葉細胞的增殖分裂,破壞活的胚胎組織[5]。MTX對二氫葉酸還原酶有高度親和力,以競爭方式與其結合,使葉酸不能轉變為四氫葉酸,從而使脫氧尿苷酸不能轉變為脫氧嘧啶核苷酸,阻止DNA合成,亦干擾RNA、蛋白質合成,MTX作用于切口妊娠患者能使滋養細胞分裂受阻,胚胎發育停止而死亡。

[1] 丁 霞,石 鋼,楊太珠.剖宮產后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產科雜志.2006,22(5):306.

[2] 任利軍,王 晶.異位妊娠高危因素分析[J].新鄉醫學院學報,2007,24(5):489.

[3] 萬亞軍,覃嫻,肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位奸娠的臨床分析[J].實用預防醫學,2004,11(4):284.

[4] 邵溫群,鄭 斐,石一復.剖宮產術后子宮疤痕處妊娠 5例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2003,38(6):366.

[5] Vial Y.Petingnat P.Ifohlfeld P.Pregnancy in,cesarean scar[J].Ullracound ObxteI Gynecol,2000,16(6):592.